人身保險理賠糾紛

① 保險理賠對方不配合怎麼處理

保險理賠對方不配合的話，保存好證據之後，有約定仲裁條款的就申請仲裁，沒有仲裁條款的就向人民法院起訴。

理賠程序

1、立案查勘

保險人在接到出險通知後，應當立即派人進行現場查勘，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。

2、審核證明和資料

保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產，索賠人是否有權主張賠付，事故發生的地點是否在承保范圍內等。

3、核定保險責任

保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經過對事實的查驗和對各項單證的審核後，應當及時作出自己應否承擔保險責任及承擔多大責任的核定，並將核定結果通知被保險人或者受益人。

4、履行賠付義務

保險人在核定責任的基礎上，對屬於保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協議後十日內，履行賠償或者給付保險金義務。

保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。

保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務後，保險理賠就告結束。如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務的，就構成一種違約行為。

按照規定應當承擔相應的責任，即「除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失」，這里的賠償損失，是指保險人應當支付的保險金的利息損失。

為了保證保險人依法履行賠付義務，同時保護被保險人或者受益人的合法權益，明確規定，任何單位或者個人都不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權利。

(1)人身保險理賠糾紛擴展閱讀：

保險公司在出險後依據保險合同約定向保戶理賠有兩種方式：賠償和給付。

賠償與財產保險對應，指保險公司根據保險財產出險時的受損情況，在保險額的基礎上對被保險人的損失進行的賠償。

保險賠償是補償性質的，即它只對實際損失的部分進行賠償，最多與受損財產的價值相當，而永遠不會多於其價值。

而人身保險是以人的生命或身體作為保險標的，因人的生命和身體是不能用金錢衡量的，所以，人身保險出險而使生命或身體所受到的損害，是不能用金錢衡量的。

故在出險時，保險公司只能在保單約定的額度內對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。

仲裁程序是以當事人向仲裁機構申請仲裁為起始。仲裁委員會收到當事人提交的仲裁申請書後，認為符合受理條件的，在收到仲裁申請書之日起五日內向申請人發出受理通知書。

同時向被申請人發出仲裁通知書及附件。雙方當事人在收到受理通知書或仲裁通知書後，應當做好以下幾項工作：

申請人須在規定的期限內預交仲裁費用，否則將視為申請人撤回仲裁申請； 被申請人可在仲裁通知書規定的期限內向仲裁委員會提交書面答辯書。

分別做好證據材料的核對及整理工作，必要時可提交補充證據； 及時提交仲裁員選定書、法定代表人證明書、詳細寫明委託許可權的授權委託書等有關材料。

在被申請人下落不明的情況下，申請人應主動查找其下落，並向仲裁委員會提交被申請人的確切住所，否則將影響仲裁程序進行。

被申請人若要提出仲裁反請求，則必須在仲裁規則規定的期限內提出。此外，雙方當事人均有權向仲裁委員會申請財產保全和證據保全，有權委託律師和其他代理人進行仲裁活動。

組庭

雙方當事人應當在規定的期限內約定仲裁庭的組成方式和選定仲裁員。若當事人在規定的期限內未能約定仲裁庭的組成方式或者選定仲裁員的，由仲裁委員會主任指定。

仲裁庭組成後，仲裁委員會向雙方當事人發出組庭通知書。當事人在收到組庭通知書後，對仲裁員的公正性有懷疑時，可以在首次開庭前提出迴避申請，同時應當說明理由。

若迴避事由在首次開庭後知道的，可以在最後一次開庭終結前提出。因迴避而重新選定或指定仲裁員後，當事人可以請求已進行的仲裁程序重新進行，是否准許，由仲裁庭決定。

② 發生保險糾紛怎麼辦，如何維權

首先跟保險公司溝通協商。
跟保險公司溝通協商不下的話，可以致電保險消費者維權電話12378。
最終還可以通過法律訴訟來解決。

③ 保險理賠中，如果原告未曾提出理賠直接向人民法院起訴，法院是否應該受理

這種指導意見一般會在法院內部下達，不會在網站上公布，或者公布一般時候都會滯後。
廣東省高級人民法院文件
粵高法發〔2011〕44號
本指導意見自印發之日起施行，本院2008年5月19日印發的《關於審理保險糾紛案件若干問題的指導意見》（粵高法發【2008】10號）同時廢止。

關於印發《廣東省高級人民法院關於審理保險合同糾紛案件若干問題的指導意見》的通知
全省各級人民法院、廣州海事法院、廣州鐵路運輸法院兩級法院：
《廣東省高級人民法院關於審理保險合同糾紛案件若干問題的指導意見》已於2010年7月22日由我院審判委員會2011年第51次會議通過，現印發給你們。請認真組織學習，深入貫徹落實。各地在執行本指導意見時如遇到問題，請及時層報我院。
廣東省高級人民法院
二0一一年九月二日
廣東省高級人民法院
關於審理保險合同糾紛案件若干問題的指導意見
為正確審理保險合同糾紛案件，統一裁判尺度，根據《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國合同法》等法律、行政法規規定，結合審判實踐，制定本指導意見。
一、保險合同的成立與生效
1、保險人尚未出具保單或其他保險憑證，但已接受投保單或收取保險費的，被保險人主張保險合同成立，人民法院可予支持。但人身保險合同保險人需要等待體檢結果或者合同另有約定的除外。
2、財產保險合同約定以投保人交付保險費作為合同生效條件的，投保人已交付部分保險費但未交足的，被保險人主張保險人按已交保險費與應交保險費的比例承擔保險責任的，人民法院應予支持。但保險人在保險事故發生前已書面通知投保人解除合同的除外。財產保險合同未約定以投保人交付保險費作為合同生效條件，投保人未按約定交付保險費，保險人主張解除合同的，人民法院應予支持。在保險合同解除前發生保險事故，保險人以投保人拖欠保險費為由主張免除保險責任的，人民法院不予支持，但保險人可在應向被保險人支付的保險金中扣減欠交的保險費。保險合同另有約定的從其約定。
3、保險人對不屬於保險責任范圍內的事故予以賠付保險金的行為不應作為認定變更保險合同的依據。保險人請求返還所賠付保險金的，人民法院應予支持。
二、保險合同中投保人的告知義務及保險人的提示、說明義務
4、對於不屬於投保人知道或應當知道的情況，保險人以投保人未履行如實告知義務為由主張解除合同或免除責任的，人民法院不予支持。
5、人身保險合同投保人以保險人指定有關機構對其進行體檢為由，主張免除其如實告知義務的，人民法院不予支持。
6、保險法第十六條第二款規定的投保人違反如實告知義務而未告知保險人的事實，應當是足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的重要事實，保險人對此應負舉證責任。
保險法第十六條第五款規定的投保人因重大過失未履行如實告知義務的，未履行告知義務的有關事項與保險事故沒有直接因果關系，保險人以投保人未盡如實告知義務為由拒絕承擔保險責任的，人民法院不予支持。
7、保險合同訂立或效力恢復時，投保人、被保險人的如實告知義務應以保險人書面（包括投保單、風險調查問卷或其它書面形式）詢問為限。
8、保險合同約定的免賠率、免賠額、等待期、保證條款以及約定當投保人或被保險人不履行義務時，保險人全部或部分免除賠付責任的條款不屬於《保險法》第十七條規定的「免除保險人責任的條款」。
9、保險人責任免除條款內容明確、具體，沒有歧義，並已經使用黑體字等醒目字體或以專門章節予以標識、提示，且投保人或被保險人以書面明示知悉條款內容的，應認定保險人履行了責任免除條款的說明義務。航空意外險等手撕式保單不需要投保人填寫投保書的除外。
保險人履行明確說明義務，原則上應當達到普通人通常情況下能夠明白地知曉免責條款內容、涵義和法律後果的程度。投保人或被保險人就同一保險標的、同一險種向同一保險人再次或多次投保，且有證據證明保險人曾經履行過明確說明義務，被保險人以本次投保中保險人未履行明確說明義務為由主張保險人責任免除條款無效的，人民法院不予支持。
10、被保險人按照保險法第五十二條的規定履行通知義務後，保險人與投保人就保險費調整不能達成一致意見的，保險人主張解除保險合同的，人民法院應予支持。但保險合同解除前非因保險標的危險程度顯著增加發生保險事故的，被保險人主張保險人依照原保險合同承擔保險責任的，人民法院應予支持。
三、保險利益
11、人身保險合同訂立時，投保人對被保險人具有保險利益，但保險事故發生時不具有保險利益的，保險人以此為由主張保險合同無效的，人民法院不予支持。
12、財產保險合同的被保險人存在下列情形的應認定其具有保險利益：
（1）對保險標的享有物權；
（2）對保險標的享有債權；
（3）保險標的系其依法應當承擔的民事賠償責任；
（4）對保險標的享有其他合法權益。
財產保險合同中不同投保人對同一保險標的分別投保的，保險事故發生時，應按照各被保險人對保險標的分別保險利益大小，判斷保險人對各被保險人所應承擔的保險責任。對被保險人向保險人提出的超出自己保險利益范圍的索賠請求，人民法院不予支持。
13、保險事故發生後，如保險標的系被保險人違法取得或保險標的物違法，保險人主張認定被保險人沒有保險利益的，人民法院應予支持；如保險標的系被保險人善意取得的財產，被保險人主張認定其具有保險利益的，人民法院應予支持。
14、保險合同有效期間，保險標的轉讓的，保險標的受讓人主張自標的物所有權發生轉移之日起承繼被保險人的權利義務的人民法院應予支持。
保險標的轉讓後，未及時通知保險人，保險人以保險標的的轉讓未及時通知、被保險人與受讓人不同為由主張不承擔保險責任的，人民法院不予支持。但因保險標的轉讓導致危險程度顯著增加而發生保險事故的除外。
15、保險金額超出保險價值，保險人主張保險金額超出保險價值部分無效的，人民法院應予支持。投保人主張保險人退還多餘部分保險費的，人民法院應予支持。
四、保險理賠
16、投保人或被保險人雖違反合同義務，但其能舉證證明未增加保險風險或影響理賠處理，保險人以投保人、被保險人違反合同義務為由拒賠的，人民法院不予支持。但保險合同另有約定的除外。
17、多個原因造成保險事故，其中有承保風險又有非承保風險的，被保險人主張保險人按承保風險占事故原因的比例或程度承擔保險責任的，人民法院應予支持。
18、責任保險的被保險人給第三者造成損害，第三者以保險人為被告或以保險人與被保險人為共同被告直接請求保險人賠償保險金的，人民法院應予受理如果第三者起訴時被保險人尚未向保險人提出直接向第三者支付保險金的書面申請的，視為構成保險法第六十五條第二款規定的「被保險人怠於請求」，人民法院可支持第三者的請求。
19、責任保險合同或人身保險合同對醫療費用賠付標准有約定的，從其約定。沒有約定或約定不明的，一般應參照當地社會醫療保險主管部門規定的醫療報銷標准確定。因治療確需使用標准以外的葯品，被保險人主張列入保險賠付范圍的，人民法院應予支持，但被保險人能夠舉證證明上述葯品不屬於治療必需葯品的除外。
20、責任保險合同保險事故發生後，被保險人與第三者協商確定的賠付數額未經保險人書面同意，被保險人主張按照協商確定的賠付數額認定保險人應承擔的保險責任而保險人又不予認可的，人民法院不予支持。
21、被保險人與保險人在訴訟中對保險事故原因或損失有爭議的，如保險合同約定或者保險事故發生後雙方同意由相應保險公估機構或其他中介機構對保險事故原因進行鑒定或損失評估，該保險公估機構或中介機構作出的鑒定結論應作為法院確定事故原因和損失的依據。雙方對鑒定機構沒有約定的，人民法院在訴訟中指定的鑒定機構所作出的鑒定結論應作為確定事故原因和損失的依據。
22、保險事故發生後，精神損害賠償部分不屬於財產保險合同的保險范圍，保險人主張不予賠付的，人民法院應予支持。但保險合同另有約定的除外。
23、財產保險合同中，保險事故發生後，被保險人起訴侵權人而未實際獲得賠償或賠償不足的，被保險人就未獲得賠償部分向保險人主張賠付的，人民法院應予支持。但保險人的賠付責任以被保險人未獲得的實際賠償額或保險金額為限。
24、車輛保險中，保險人因投保人或被保險人在保險事故發生後未依照保險合同約定及時通知相關部門而主張不予賠付的，人民法院應予支持。但投保人或被保險人能舉證證明未及時履行通知義務不影響保險事故責任認定的除外。
五、保險合同解釋
25、對保險合同條款發生爭議的用語屬於專業術語的，應當按照其在專業上所具有的意義加以解釋。
26、保險人與投保人、被保險人以及受益人對保險合同的格式條款存在爭議時，應從保險合同的用詞、相關條款的文義、合同目的、交易習慣以及誠實信用原則，認定條款的真實意思；按照上述方法仍有兩種以上解釋的，應作出有利於被保險人和受益人的解釋。
27、保險合同非格式條款與格式條款不一致的，以非格式條款為准；特別約定條款與一般條款不一致的，以特別約定條款為准；書面約定與口頭約定不一致的，以書面約定為准。
28、投保單與保險單、其他保險憑證不一致的，以保險單、其他保險憑證的內容為准。但保險人未將保險單或其他保險憑證送達給投保人，或投保人在收到保險單或其他保險憑證後已提出異議，保險人仍同意承保的，以投保人填寫的投保單記載內容為准。
29、保險合同內容採用多種記載方式或者出現多個落款日期，按以下規則進行解釋：
（1）時間在後的約定優於時間在前的約定；
（2）手寫的約定優於列印的約定；
（3）如有批單的，批單優於正文；既有加貼批註也有正文批註的，加貼批註優於正文批註。
六、財產保險合同的代位追償
30、因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人作出賠償後，保險人以自己名義提起訴訟行使代位追償權向第三者請求賠償的，人民法院應予支持。保險人在訴訟中對自己享有的代為追償權負有舉證責任。
《保險法》第六十二條規定的「被保險人的家庭成員」包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等具有法定繼承關系的近親屬，及其他與被保險人共同生活的具有撫養、贍養或扶養關系的人等。
31、保險人行使代位追償權時，被保險人已經向第三者提起訴訟的，經被保險人同意，保險人可以向受理法院提出變更當事人的請求，代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。
32、保險人依據保險合同的約定，支付的保險賠償金低於被保險人實際損失的，被保險人就未獲保險賠償部分對第三者行使賠償請求權優於保險人的代位追償權。但保險合同或者理賠過程中達成協議另有約定的除外。
33、投保人在投保前與第三者約定放棄對造成保險事故的第三者行使賠償請求權的，應在保險合同訂立時書面告知保險人。
投保人履行告知義務後，保險人仍同意承保的，保險人又以投保人放棄對該第三者行使賠償請求權為由拒絕支付保險賠償金得，人民法院不予支持。
投保人未履行告知義務，保險人請求解除保險合同的，人民法院應予支持。保險人以此拒付保險賠償金的，人民法院應予支持；保險人就已經賠付的保險金主張被保險人返還或向第三者追償的，人民法院應予支持。
34、保險人代位追償權行使的范圍，僅限於其實際支付的保險賠償金。
35、被保險人向第三者行使賠償請求權的訴訟時效期間中止、中斷的，保險人代位追償權的訴訟時效期間也相應地中止、中斷。
七、其他
36、保險事故發生後，被保險人或受益人未向保險人要求理賠即向法院提起訴訟的，法院可告知原告向保險人要求理賠，但不得以被保險人或受益人未經理賠程序為由不受理案件。
37、保險事故發生後，被保險人起訴侵權人並獲得生效判決確認的賠償債權未獲得執行，被保險人依保險合同起訴保險人的，人民法院應予受理。
38、本指導意見自印發之日起施行，本院2008年5月19日印發的《關於審理保險糾紛案件若干問題的指導意見》（粵高法發【2008】10號）同時廢止。

擴展閱讀：【保險】怎麼買，哪個好，手把手教你避開保險的這些"坑"

④ 人身保險是怎麼賠償

恭喜你！擁有人身保險！今生有驚無險！
人身保險是比較廣泛、復雜的概念。包括意外、意外醫療、生病住院費用、住院補貼、子女教育金、養老保險、投資理財保險等。
總體上來說，人身保險就是按照保險合同約定賠付保險金。因為人的生命是無價的。因此，只能根據簽訂保險合同時雙方約定的金額賠付。就是說，沒有約定的，按照通常約定俗成的標准賠付，有約定的按照約定金額賠付，因此有的人身價數千萬，有的身價幾萬、幾千元。
具體細節，要根據我們面臨的具體保險合同，才能解釋清楚。
例如：張國榮身故賠付是4000萬元。汶川地震死亡的客戶，多則20多萬，少則8000元。

⑤ 人身意外保險怎麼才算可以賠

我學金融的，對保險有些了解。
你說的比較簡單，意外類保險分（意外傷害保險）和（意外傷害醫療保險），注意區分，非常重要。。。。好多糾紛和不解就是不了解兩者區別導致；前者是對因傷害而導致以後因工作能力下降收入降低進行的補償，是根據傷殘等級賠償的，後者則是因意外傷害花費的醫療費用進行報銷的。
根據你的實際情況，你投保應該是意外醫療類的，最佳建議便是：
1.看下第一次的合同，嚴格按照合同字眼對比一下實際情況
2.第二年投保的保險如果滿足一定情況也有可能是賠的，你先了解下合同看看了

⑥ 保險公司理賠難投訴有用嗎

近日，有消費者向本刊投訴，保險業務員收取保費時笑臉相迎，隨叫隨到，甚至不叫也到，可是到了理賠時人難見，臉難看，事難辦；保險業務員也有抱怨：不是理賠難，是消費者提供的資料與保險公司要求的手續對接難；同時，保險公司也提出，現場查勘難、調查取證難、理賠控制難、客戶溝通難……那麼，多年來被消費者和業內人士詬病的保險理賠到底有多難呢？
人身保險銷售違規最為突出
保險按保險標的分為人身保險和財產保險，人身保險具體分為人壽保險、健康保險、少兒保險、養老保險、意外保險等，人壽保險可以分為定期壽險、兩全保險和終身壽險，健康保險可分為重大疾病保險和醫療保險。
日前，中國保監會下發了關於2016年保險消費投訴情況的通報。通報顯示，消費者投訴事項涉及人身險的共有16039個。其中，保險公司合同糾紛類投訴13686個，涉嫌違法違規類投訴2314個；保險中介合同糾紛類投訴24個，涉嫌違法違規類投訴15個。
從投訴事項類型看，保險公司合同糾紛類投訴中，承保糾紛5651個，佔比41.29%，主要反映銷售人員對條款講解不清、未盡告知說明義務、對方明確拒絕仍撥打電話等問題。理賠/給付糾紛4230個，佔比30.91%，主要涉及疾病險、醫療險和意外險責任糾紛，消費者對保險公司以觀察期出險、帶病投保、不屬於理賠范圍、疾病或傷殘等級未達到賠付條件等理由拒賠有爭議。退保糾紛1943個，佔比14.20%，主要是對退保條件、手續及退保金額的爭議。
在人身險涉嫌保險公司違法違規類投訴中，各類銷售違規2068個，占違法違規投訴總量的89.37%，其中涉嫌欺詐誤導2015個，主要表現在承諾高收益或不如實告知收益情況、以銀行理財、存款、基金等其他金融產品名義宣傳銷售保險產品、誘導投保人不如實告知健康狀況、不如實回答回訪問題、代客戶簽字、代抄寫風險提示語、以保單升級為由誘導消費者退保已有保單購買新保險等。
從銷售渠道看，投訴較多的涉及個人代理7802件，佔比48.64%；銀郵渠道3389件，佔比21.13%。從險種看，投訴較多是分紅險5803件，佔比36.18%；普通人壽保險4047件，佔比25.23%；意外險2389件，佔比14.89%。
財產險的理賠難在車險
消費者投訴事項涉及財產險的共有16403個。其中，保險公司合同糾紛類投訴15965個，涉嫌違法違規類投訴382個；保險中介合同糾紛類投訴51個，涉嫌違法違規類投訴5個。
從投訴事項類型看，保險公司合同糾紛類投訴佔比97.33%，投訴較多仍然是理賠糾紛，理賠/給付糾紛12077個，占合同糾紛投訴總量的75.65%，其中，車險理賠糾紛10160個，占理賠糾紛的84.13%。投訴問題主要表現為：公司依據合同條款做出拒賠或免賠決定，但消費者不接受；雙方就維修方案、配件價格及工時價格產生爭議；理賠時效過長、理賠材料繁瑣、消費者感受差等。承保糾紛2412個，佔比15.11%，主要反映保費計算爭議、未經同意承保、未經同意扣取保費、保險責任告知說明不充分、保單或發票送達不及時以及電銷擾民等問題。
從銷售渠道看，投訴較多的涉及個人代理4313件，電話銷售2525件，主要銷售車險、企財險等傳統險種。網銷渠道1721件，涉及退貨運費險、航班延誤險、旅行意外險及各類短期新型產品，雙方因出險情況是否屬於保險責任產生爭議，消費者因被拒賠而投訴網站銷售未充分披露保險重要信息。
聯系不到保險業務員？ 直接與保險公司聯系
有不少消費者抱怨，到保險理賠的時候，聯系不到當初與自己簽訂保險合同的業務員，理賠無門。民生保險北京分公司楊文甦、張鳳婷告訴北京晚報金融周刊記者，如果聯系不到保險業務員，首先翻看一下保險合同服務指南內的提示理賠材料，或者直接撥打保險公司客服熱線，或者從合同上了解保險公司的地址，直接去公司櫃面辦理。而且有的壽險公司提供手機APP或者微信公眾號,可以直接申請理賠。保險消費者必須清楚，有保險相關需求直接和保險公司聯系。
大象保險CEO楊喆表示，作為一家互聯網保險公司，使用現有互聯網技術與傳統保險業相結合，通過在線客服互動、智能客服回答等方式解決保險理賠時聯系不到業務員的情況，能夠將傳統保險條款的專業、枯燥、理解難的問題，進行簡化、卡通化、碎片化處理，降低消費者了解保險產品的門檻，幫助其充分了解產品的保障范圍。通過這樣的引導，用戶能夠更清晰地理解保障責任范圍外的免責、免賠規定，出險時也會更理性的對待。此外，作為互聯網保險公司，藉助移動互聯網技術尤其是大數據及雲計算的發展、應用，能夠協助用戶完成在出險理賠過程中無紙化遞交理賠材料、查勘核定理賠材料等，簡化理賠流程。
賠與不賠難界定？ 充分理解合同條款
消費者抱怨理賠難時常說，保險公司咬文嚼字，以此意外「是主觀意外不是外來傷害」、 「疾病造成的意外不是合同理賠的保險責任」等理由拒絕賠付，認為「這不是合同約定的保險責任」。
近年來，人們的保險意識逐漸增強，財務安排中保險佔比不斷增多，保險需求多樣化層出不窮，但面對保險這個集法律、醫學和高等數學等多學科於一身的消費品，部分投保人沒有理解透徹保險的條款，遇到自認為的出險時保險公司卻不賠，就大呼「理賠難」，甚至認為「保險就是騙人的」。其實保險商品和汽車、家用電器、手機等商品一樣，按功能細分，種類有很多種，它們都是「各司其職」的。如果一個人僅僅辦了意外傷害保險，保險公司就不會承擔客戶因重大疾病造成的醫療保險責任。每個保險合同都有約定的保險責任和免除責任。
民生保險北京分公司楊文甦、張鳳婷指出，在投保前先了解合同規定的「保險責任」和「免除責任」，這是至關重要的。消費者與保險公司之間唯一具有效力的溝通平台是保險合同，合同是界定賠與不賠的唯一依據。因此購買保險前投保人要對自己的風險進行評估，人生的不同階段需要的保險消費品也應不同，購買保險時千萬不要「人雲亦雲」，導致保險保障未能完全覆蓋個人面臨的風險。
此外保險公司對於條款和費率的制定和執行應當市場化，制定的條款盡可能通俗、易懂。理賠的界定解讀出現不一致的難題後，絕大多數通過雙方的反復溝通或者分別咨詢所涉及問題方面的專家，都是可以達成共識的。
保險公司調查難、理賠人員不專業？ 監管部門要「出重拳」
保險公司要根據保險合同規定的理賠范圍、相關證明材料、單據等來進行核賠，如果出現疑問可能需要進行調查，可能會遇到相關單位、機關不予配合，從而導致拖延；理賠人員未經過嚴格的培訓和考試就匆匆上崗，或對合同規定的內容理解偏差，也會造成保險消費者理賠難的感受。
保險公司甚至行業對理賠人員的培訓、上崗應設立長效機制，對理賠人員工作中的差錯率建立檔案並持續考核，如能統一行業標准，對達不到規定標準的就要進行相應的處罰，從而徹底解決理賠難的問題。
《保險法》第二十三條明確規定：「保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求後，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在30日內作出核定，但合同另有約定的除外。」保監會制定的人身險公司8項「服務評價定量指標」中將「理賠服務時效」和「理賠獲賠率」作為考核壽險公司理賠服務的關鍵，定量佔比35%；北京保險行業協會也將理賠金額在3000元以下的納入簡易案件范疇，要求受理當天完成核定。