人身保險合同糾紛判例

1. 需要一個有關保險近因原則的案例。。

論保險法上的近因原則
[ 黃奕新 ]——(2005-8-29) / 已閱21182次

論保險法上的近因原則
黃奕新

近因原則是英國海上保險法最早確立的用以認定因果關系的基本原則，經過長期實踐的總結和發展，現已為許多國家保險法所採用。我國各保險公司在保險事故發生時，也經常以非近因致損為由，拒絕賠付。但由於我國保險立法沒有明確規定，各地法院對這一舶來品普遍陌生，法官不會或不敢在裁判文書中適用，造成了一些保險糾紛案件的疑難或說理不清。為完善我國保險立法，與國際保險實踐相接軌，我國應當盡快在立法和司法上確認近因原則。本文試著作一闡述，以拋磚引玉。

一、近因原則的涵義

「近因」，英文為 Proximate Cause，其中Proximate意為「(時間、場所或、次序上)最接近的、近似的、前後緊接的」，中文難找與之完全相對應的詞，如譯成「直接原因」（對應的是Direct Cause）不能完整涵蓋其內涵，故現在乾脆直譯成「近因」。引進這個舶來品，不僅僅是趕時髦，跟它一起來的，還將是英美法那一整套調整因果關系的成熟的法律規則體系。而「近因原則」，簡言之，即指保險人承擔賠償責任的范圍應限於以承保風險為近因造成的損失。雖然我國現行保險法和海商法均未規定有關因果關系原則,但在涉外關系如海上保險中遵循國際慣例，普遍適用近因原則，最高法院2003年12月公布的《關於審理保險糾紛案件若干問題的解釋 (徵求意見稿 )》也已經採用了這一概念。該徵求意見稿第 19條明確規定:「人民法院對保險人提出的其賠償責任限於以承保風險為近因造成的損失的主張應當支持。」
近因原則源於英國1906年海上保險法(Marine Insurance Act,1906)。該法第55條（1）款規定：「依照本法規定，且除保險單另有約定外，保險人對於以承保危險為近因所致的損失，負有責任，但對於非由以承保危險為近因所致的損失，不負責任。」⑴ 這是由於海上保險合同是一種較為嚴格的「限定性賠償合同」，保險人的賠償責任范圍，不能是保險標的發生的全部損失，而是一定范圍內的原因危險 (即所謂「承保風險」)造成的某些損失（即所謂「承保損失」）。因此，在海上保險理賠中，應適用特別的因果關系原則，即普通法中所謂的「近因原則」。該原則要求保險人承保危險的發生與保險標的的損害之間必須具有符合海上保險法的因果關系。這一原則，逐漸地被英美法系的法官和學者引伸到整個保險法乃至侵權行為法（甚至部分合同法）領域。目前，世界許多國家的保險立法大都將近因原則確定下來，作為保險法的基本原則。①
但由於英美法系重個案分析而輕抽象歸納 ,故近因的含義迄今也未全然明確。如美國著名侵權法教授Prosser認為 ,Proximate一詞 ,系謂時間與空間上最近。而《布萊克法學詞典》認為 :「這里所謂的最近 ,不必是時間或空間上的最近 ,而是一種因果關系的最近。損害的近因是主因或動因或有效原因。」盡管如此 ,在長期的審判實踐中 ,兩大法系法官通過判例與學說對近因的判定確立了三項基本規則 :第一、最近原因是造成損害結果的實質性的 ,重大的並且積極的因素；第二、這一因素自然地連續地發生作用 ,其中未介入影響結果發生、造成因果關系中斷的其它因素 ；第三、基於公平正義觀念和政策進行分析。② 此次，最高法院在保險司法解釋(徵求意見稿 )第19條第2款，也對近因作出定義：「近因是指造成承保損失起決定性、有效性的原因」。但其中「決定性」、「有效性」的含義顯然過於模糊 ,缺乏可操作性，仍有待司法實踐以判例的形式予以個案化和具體化。

二、近因的具體認定

在保險實踐中，產生損失的原因可能是單一的，也可能是多個的；既可能是承保危險，也可能是除外危險或者是保險單中未提及危險。在單一原因造成損失時，此致損原因即為近因，保險人的責任較易確定。如果該原因是承保危險，保險人必須予以賠償，如果是除外危險或者是保險單中未提及的危險，則無需賠償。在多個原因情況下，則要考察其內部邏輯關系。
（一）多因連續發生
兩個以上原因危險連續發生造成損害，若後因是前因直接、必然的發展結果或合理的延續時，以前因為近因。在此，前因與後因之間，自身存在著因果關系，後因不過是前因作用於保險標的上因果鏈條上的一個環節，或者說，後因在前因與損害結果之間架起一座橋梁，起到中介或媒介的作用，但其對結局不具有決定性的影響，前因才是近因。如果前因是承保危險，而後因不論其是否是承保危險，保險人均要承擔責任；反之，如果前因不是承保危險，保險人也不必負責。當然，如果後因也是承保危險，此時後因與損害結果之間成立獨立的因果關系，保險人依該獨立關系承擔保險責任，自不當言。
在著名的艾思寧頓訴意外保險公司案中，被保險人打獵時不慎從樹上掉下來，受傷後的被保險人爬到公路邊等待救援，因夜間天冷又染上肺炎死亡。肺炎是意外險保單中的除外責任，但法院認為被保險人的死亡近因是意外事故－--從樹上掉下來，因此保險公司應給付賠償金。相反，前因不屬於承保風險的，即使後因屬於承保風險，保險公司亦不承擔賠償責任。英國十九世紀有類似案例，被保險人患癲癇病，一次發作時溺水身亡，意外險保險人拒賠的主張得到法庭的支持。又如，船舶遭炮火襲擊受損，船體進水沉沒。船體進水是戰爭行為的直接後果，一張戰爭引起的損失除外的保單項下，被保險人無法憑承保的海上風險獲賠。③
（二）多因間斷發生
多種原因危險先後發生，但後一原因介入並打斷了原有的某一事件與損害結果之間的因果關系鏈條，並對損害結果獨立地起到決定性的作用，該新介入的原因即作為近因。此時，前因與後因之間本身沒有繼起的因果關系，後因不是前因的直接、必然的發展，而前因也失去了對損害結果原本可能有的支配和作用力。需要指出的是，這里，介入原因「獨立地」對損害結果產生作用，或者說，介入原因是損害結果的「獨立原因」，並不排除現實生活中，更多地是前因先使保險標的陷入一種非正常的境地，而由後因介入發揮作用的情形。關鍵在於，後因是保險標的處於非正常境地時導致損害結果的充分條件，而前因除了使保險標的處於非正常境地外，本身不是損害結果的充分或必要條件。當然，也有可能是，後因雖然作用於保險標的，但並未導致損害結果，則其沒有打斷前因與損害結果的因果關系，前因仍為近因。
典型的案例是，投保人只是投保了火災險而沒有投保盜竊險，當發生了火災時，有的財產被搶救出來放在露天又被盜走。該案中，雖然是事出火災，但保險標的被放在露天，不是火災的必然結果，即使放在露天，如果加強監管，也不必然會被盜走，可見火災與盜竊之間沒有因果關系。盜竊行為介入了火災，而獨立地導致保險標的的滅失。故保險人不必承擔火災險的賠償責任。①
要注意區別「多因間斷」與「多因連續」。例如，為逃避敵船的追捕，一艘船舶進入了一個既不是港口又沒有錨泊地的海灣，由於無法駛出而擱淺，這里追捕與擱淺構成多因連續，追捕是近因，因而保險人可以引用敵對行為除外的規定不賠；但假設被追船舶進入了一個如前的海灣，卻在離開該海灣繼續自己的航程時，遇上了暴風雨而滅失。雖然是追捕行為使船舶處於非正常境地，但近因仍應認定是暴風雨，這屬多因間斷。又如，一個港口有兩個航道可以進入，但其中之一布滿了軍事防禦用的魚雷。對此並不知情的船舶進入了該布滿魚雷的航道而遭滅失。那麼近因自然屬於除外責任范圍內，保險人不賠；但假設船長已知佈雷的情況而選擇了另一航道進入港口，但卻由於導航失誤而擱淺，由此而致的損失的近因將不再是敵對行為了。
（三）多因並存發生
所謂並存，是指在造成損失的整個過程中，多個原因同時存在，相互之間沒有前後繼起關系。注意，「並存」並不意味著是「同時發生」，在時間上，多個原因可能有先有後，但只要在作用於保險標的而導致損害結果發生的時點上是「同時存在」，則足矣。關鍵是要考查，後因與前因之間，本身是否有因果關系，即後因是否是前因引起和發動的，如果不是，即使後因落後於前因，也仍成立並存關系，這是此種類型有別於其他類型的質的規定性。同時要注意，在作用力或叫原因力上，各個原因對損害結果的產生不一定都要構成充分條件，獨立開來，可能任何一個原因憑單個都無法導致損害結果，但這不影響其成立近因。
舉例說明，如某輪船在河中與一沉船相撞，撞出一個洞，經臨時補漏後經海路被拖往修理港。途中，水從漏洞湧入，最終棄船。此案中，碰撞與海水湧入本身之間沒有繼起的因果關系，但共同作用於船舶，共同導致船舶滅失，均成立近因。又如某工廠發生火災，部分原因是雇員疏忽，部分原因是設備缺陷，此時，雇員疏忽與設備缺陷均成立近因。
要注意區別「多因並存」與「多因間斷」。例如，人身意外險的被保險人患心臟病多年，因車禍入院，急救過程中因心肌梗塞死亡。保險公司認為被保險人的死亡結果並非由意外傷害――車禍所造成，保險公司不承擔賠償責任。車禍雖使被保險人處於非正常境地，但其與死亡結果之間的關系關系，被介入的心肌梗塞因素所中斷，而這一因素對死亡結果獨立地起到決定性作用，故成立多因間斷。但在另一類似案件中，團體人身意外傷害保險的被保險人有結核病史，且動過手術，體內存留有結核桿菌，某日不慎跌倒致使上臂肌肉破裂，後傷口感染，導致右肩關節結核擴散至顱內及腎，醫治無效死亡。該案中，介入的結核桿菌不是獨立原因，它的出現並沒有使摔傷這一起因停止發揮作用、割斷傷口與死亡之間的直接聯系。被保險人是在兩種原因共同、持續作用下死亡的，單純體內存留結核桿菌或摔傷都不會導致被保險人死亡。故兩種原因同為並存的近因。
在並存的近因下，既有承保近因又有非承保近因的，如何確定保險人的責任？一般來說，如果它們各自所造成的損失能夠區分，則保險人只負責由承保近因所造成的損失。在不可分時，則存在爭議。有的認為保險人概不負責，有的認為保險人全盤負責。通說認為，一般由法官酌情按比例分配為宜。對此，有人進一步提出，還要區分非承保近因是保險單未提及危險還是除外危險。① 筆者基本贊同此種觀點，因為既然損失不可分，還要進行分配，如何拿捏這個比例的合理性，是非常困難的。因此，如果非承保近因僅是保單未提及的且而未明確除外危險的，保險公司應負全部責任。如，一艘名為Miss Jay Jay的船投保了定期保險，在保險期內的一次航行中受損，保險公司因為該船存在設計缺陷不適航，拒絕賠付。法院認定損失由不適航和惡劣天氣共同造成，因此損失的近因有兩個。惡劣天氣是承保風險，設計缺陷造成的不適航在被保險人非明知的情況下不是定期保單的除外風險。因此，保險公司應予賠付。而如果非承保近因是保單明確除外危險的，保險人全部免除責任。該原則在英國1973年韋恩罐泵公司訴責任保險公司一案中得以確定。原告在生產塑料製品的別人工廠里設計並安裝用於儲藏和運輸化工原料的設備。原告有投保公眾責任險，承保意外事故造成他人的財產損失。保單的除外條款中規定，保險人對因被保險人裝運的貨物的性質引起的損失不負賠償責任。保險期內，設備試車前夜在無人看管的狀態下運行，引起火災，燒毀了工廠。原告賠償了工廠損失後向保險公司索賠。法院認為，貨物(化工原料)的自身易燃性並非損失的單一近因，承保范圍內的人工操作不當與貨物的自身性質共同相互作用才導致損失。但貨物的自身易燃性是除外近因，保險公司不負賠償責任。③
也許我們可以得出這樣一個效力優先規則，即除外責任優於承保責任，而承保責任優於未提及責任。當多個近因中，有屬除外責任的，優先適用除外責任並及於所有損失結果，保險人全不負責；當多個近因中，無屬除外責任而有屬承保責任的，優先適用承保責任並及於所有損失結果，保險人全部負責。當然，具體到個案，如果多個近因對損害結果的作用力相差懸殊，最好還要基於公平正義原則進行衡平。

三、因果關系的證明

如上所述，近因原則適用的前提，是原因危險與損害結果之間、多個原因危險之間的因果關系的認定。因果關系的證明,依據民事訴訟法「誰主張 ,誰舉證」的原則,一般應由原告承擔,對此毫無爭議。但原告的證明應達到何種證明程度方認為舉證責任完成 ,則不無爭議。有一種意見認為「要求對因果關系之存在進行充分的證明 ,以完全揭示出原因現象與結果現象之間的內在聯系」。④ 隨著最高人民法院《關於民事訴訟證據的若干規定》確立舉證責任分配的司法裁量及優勢證據規則後，這一觀點已失去其實在法基礎。
首先，投保人、被保險人或者受益人負責對因果關系的初步或者表面舉證責任。現行保險法第二十三條規定：「保險事故發生後，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。保險人依照保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當通知投保人、被保險人或者受益人補充提供有關的證明和資料。」該條規定中，保險事故的「原因」即包括近因原則下的各因果關系。根據該條規定，投保人、被保險人或者受益人顯然負有對因果關系的舉證責任。
其次，在一定條件下，舉證責任轉移或倒置，保險人負有反證責任。如前保險人所規定，投保人、被保險人或者受益人的舉證並不被「要求對因果關系之存在進行充分的證明 ,以完全揭示出原因現象與結果現象之間的內在聯系」，而是限於提供其「所能提供」的證明和資料。如果投保人、被保險人或者受益人提供了其「所能提供」的證明和資料，保險人仍拒絕承擔保險責任的，此時舉證責任將倒置給保險人。但何謂「所能提供」，現行保險法並未明確細化。最高人民法院顯然意識到這點，在其《關於審理保險糾紛案件若干問題的解釋 (徵求意見稿 )》第十六條（提供資料的范圍）中規定：「保險法第二十三條第一款規定的證明和資料包括：保險協議、保險單或其他保險憑證、已支付保險費憑證、保險財產證明、被保險人身份的證明、保險事故證明、保險標的損失程度證明或人身傷殘程度證明、索賠請求書。合同另有約定，依約定。投保人、被保險人或受益人未提供前款規定的或者合同約定的文件，保險人應當通知其補充。┅┅。投保人、被保險人或者受益人提供前款規定的文件或者合同約定的文件，確有困難的，由保險人負舉證責任。┅┅。」這里，「保險事故證明」即包括近因原則下的各因果關系的證明；而對「所能提供」，則從反面規定投保人、被保險人或者受益人提供「確有困難的，由保險人負舉證責任」。從「所能提供」到「確有困難」，實際上嚴格了舉證倒置的條件，加大了投保人、被保險人或者受益人的舉證責任。當然，何謂「確有困難」，仍是個刺手的問題。在具體司法實踐中，法院可以依據《關於民事訴訟證據的若干規定》第七條之規定，行使舉證責任分配的司法裁量權，根據公平原則和誠實信用原則，綜合當事人舉證能力等因素確定舉證責任倒置的條件。如果認定舉證責任倒置的條件尚未具備，而投保人、被保險人或者受益人的舉證尚不足以證明原因危險與保險事故損害結果之間、多個原因危險之間的因果關系的，直接判令投保人、被保險人或者受益人承擔不利後果，否則，舉證責任倒置，令保險人承擔反證責任。當然，即使投保人、被保險人或者受益人完成了舉證責任，保險人也可以主動行使反證權利。
第三，對雙方的舉證與反證，依照優勢證據規則進行認定。當投保人、被保險人或者受益人完成舉證責任後，保險人提出相反證據，但雙方都沒有足夠的依據否定對方證據的，法院應當結合案件情況，判斷一方提供證據的證明力是否明顯大於另一方提供證據的證明力，並對證明力較大的證據予以確認。此時，因證據的證明力無法判斷導致爭議事實難以認定的，人民法院應當依據舉證責任分配的規則作出裁判。
舉例說明，2000年4月,上海市沈某商品房抵押貸款後，與保險公司簽訂住房保險合同。2001年11月,經保監委批准,上海保險同業公會發布公告,自即日起統一在原有住房保險上增加還貸保證保險,規定被保險人因遭受意外傷害事故所致死亡或傷殘,未履行還貸責任的,由保險人承擔,並明確原抵押住房保險保單自動適用該擴展條款。公告下登載的會員公司包括被告,但被告未通知沈某。2002年1月,沈某因跌倒送醫,急診病歷記載病人陳述「騎車跌倒後突發頭痛、嘔吐 1小時余……」,診斷「腦出血」。入院，確診「腦出血」，不久死亡,死亡診斷仍為「腦出血」。沈某亡故後,其家屬未通知保險公司,屍體亦火化。2002年3月,沈某家人知悉保險同業公會公告後要求理賠，被告查明沈某跌倒前曾做過核磁共振檢查，醫院診斷意見「右顳葉腦內血腫,考慮為血管畸形可能,建議進一步檢查區域」，遂以沈某系腦出血病理死亡為由拒絕。⑵ ⑤ 顯然，本案屬多因連續的情形，但，是「跌倒後頭痛」還是「頭痛後跌倒」呢？如是前者，跌倒為近因，屬承保危險，保險公司則應理賠。反之，如果沈某本身具有特殊體質如血管畸形，保險公司如能證明是疾病發作致「頭痛後跌倒」，則可不負責。該案中, 沈某屍體火化後，現有證據僅為原告提供的病歷,記載病人陳述「摔倒後頭痛」，致腦出血死亡。原告火化屍體，系在原住房抵押保險合同內容經公告拓展後,被告未盡通知義務導致其不知情下，過錯責任在被告，故應認定原告已提供了其「所能提供」的證明，且進一步提供「確有困難」，舉證責任轉移或倒置給被告。被告雖提供了生前核磁共振檢查診斷意見作為相反證據，但該證據不足以否定原告提供的沈某出事後的急診病歷，且雙方證據的證明力相當，故按照優勢證據規則，應當判令負有倒置舉證責任的被告承擔不利後果。

（作者單位：福建省高級人民法院）

2. 車上人員責任險判例

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

車上人員責任險是保險公司為開車與坐車的人，在意外事故中造成的傷亡進行賠償的一種車輛保險。對於所有購買了車上人員責任險的車主而言，有兩條常見的不賠情況需牢記：（1）車上人員在車下時所受的人身傷亡不賠；（2）投保座位外人員不賠。
案例一：下車檢查或更換輪胎時受傷不賠
車主王先生在高速公路上駕車時發生爆胎，於是在緊急停車帶上下車更換輪胎，結果被後面來車撞成重傷，後送醫院搶救無效死亡。王先生的親人在悲痛之餘找保險公司索賠，但保險公司認為事故發生時王先生下車，不屬於車上人員責任險的保險范圍內，因此拒賠。
以上案例中，保險公司拒賠的理由是充分的。因為在車上人員責任險條款中有明確指出，車上人員在車下時所受的人身傷亡屬於免責條款中的一條。
案例二：車上人員跳車後致死傷不賠
車主孫先生和朋友老王駕車外出，行駛途中車輛突然失控，緊急情況下老王跳車逃生，但車輛突然側翻壓在老王身上，導致老王死亡。事後，保險公司對老王的死亡不做賠償，理由是孫先生已經跳下車，不屬於車上人員。
這個案例當中，車輛在發生事故前老王屬於該車上的乘坐人員。但在發生事故時，老王已從車上跳到車下，並進而被該車砸壓致死，屬於在車下發生的事故，此時的老王已不再屬於車上人員。已經不適用於車上人員責任險。
案例三：雖然在車外死亡但仍以予以賠償
一輛大客車在高速公路行駛中發生意外，坐在前排座位的一位乘客被從車內甩出，跌落在路面上，被這輛客車的後輪碾壓致死。
保險公司對該乘客做了賠償，因為從事故發生到乘客被甩出車外直到被碾壓致死是一個連貫的過程，雖然乘客是在車外死亡，但也屬於車上人員責任險賠償范圍。
除了上述情況外，如果司機緊急剎車造成本車人員傷亡，保險公司是不承擔賠償責任的，如果是因車與車發生了碰撞導致司機、乘客的意外傷害，車上責任險才能承擔賠償責任。而且投保車上責任險時，必須指明座位數，且不超過車輛核定的座位數。如果只投保了兩個座位，但是卻有三個人受傷，那麼根據保險合同，也只能獲得兩個人的賠償。

3. 道路交通事故人身損害賠償糾紛案例

1、案情介紹

2011年7月9日，侯某駕駛的浙小型轎車（車主系候某某）從上塘路由南向西左轉彎進入永慶路口時與由北向南鄭某駕駛的電瓶車發生碰撞，造成鄭某人身傷害及車輛損壞的交通事故。鄭某受傷後在浙江省人民醫院接受治療。

杭州市公安局交通警察支隊拱墅大隊認定：侯某承擔此次事故的主要責任，鄭某承擔次要責任。

2、法律分析
依據《中華人民共和國道路交通安全法》第76條之規定：

機動車發生交通事故造成人身傷亡、財產損失的，由保險公司在機動車第三者責任強制保險責任限額范圍內予以賠償；不足的部分，按照下列規定承擔賠償責任：

（一）機動車之間發生交通事故的，由有過錯的一方承擔賠償責任；雙方都有過錯的，按照各自過錯的比例分擔責任。

（二）機動車與非機動車駕駛人、行人之間發生交通事故，非機動車駕駛人、行人沒有過錯的，由機動車一方承擔賠償責任；有證據證明非機動車駕駛人、行人有過錯的，根據過錯程度適當減輕機動車一方的賠償責任；機動車一方沒有過錯的，承擔不超過百分之十的賠償責任。

交通事故的損失是由非機動車駕駛人、行人故意碰撞機動車造成的，機動車一方不承擔賠償責任。

依據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條 受害人遭受人身損害，因就醫治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費，賠償義務人應當予以賠償。
受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、後續治療費，賠償義務人也應當予以賠償。
受害人死亡的，賠償義務人除應當根據搶救治療情況賠償本條第一款規定的相關費用外，還應當賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。

3、判決結果
2012杭拱初民半字第XX號判決：

一、被告保險公司應賠償原告鄭某護理費2,700元、誤工費10000元、交通費300元、醫葯費15000元、住院伙食補助費500元、營養費1000元，合計29500元，於本判決生效之日起十日內支付原告鄭某;

二、被告侯某於本判決生效之日起十日內支付原告鄭某2500元；

三、駁回原告其他的訴訟請求。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，並按對方當事人的人數提出副本，上訴於杭州市中級人民法院。

4、律師建議

交通事故發生後，千萬不要著急，更不要盲目的調解與訴訟，在哪兒告？告誰？告什麼？一定要搞清楚，否則一旦啟動，進入司法程序，恐怕結果就不由您決定了。有時不同的程序會使訴訟結果大相近庭。 良好的訴訟開端是官司成功的一半。

4. 62歲老人家中猝死，家人持保單索賠遭拒，法院如何判決的呢

明天和意外，你永遠都不知道誰先到來。這是很多人經常會討論的一個話題。的確如此，每個人一生當中，或多或少都會經歷一點意外，有些意外我們可以避免，但也有一些，發生一次，就足以影響我們一生。尤其是一些年紀較大的老人，身邊所存在的意外風險更大。為此，有些子女就會在父母年邁之前，提前為他們購買一些意外險，以防不時之需。

那麼，就通過一個真實意外險案例，來和大家聊聊，我們在購買意外險時，到底有哪些需要注意的地方！

一、真實案例

去年年初，盧某在公司同事的介紹下，為自己剛滿62歲的父親買了一份保障人身安全的意外傷害保險，附加傷殘、身故保額30萬，其中意外醫療保額2萬元。然而，就在今年3月份，盧某的父親突然在家中昏倒，在送往醫院搶救後，老人還是沒能搶救過來。

（2）保障范圍

意外險的意外指的是外來的、突發的、非本意的和非疾病的突發事件，如果不符合這個定義，是無法進行理賠的；如果大家購買的是交通意外險，那麼保障范圍就限制在被保險人搭乘交通工具的過程中，其他情況下出險無法獲賠。

此外，保險條款中有專門的除外責任（免責條款），如果發生的事故包含在這裡面，那麼也是無法理賠的。

（3）保險金額

保險金額就是你所購買的這份產品，最大的賠付額度。大家不要誤以為，只要發生事故就能獲得合同中限定的最大賠付金額，保險公司一般會根據出險情況，來判斷具體該賠付多少金額。

5. 交通事故法院的判決與保險公司理賠不一致以法院判決為準的法律依據是什麼具體的法律條文是什麼

交通事故法院的判決是根據我國的《保險法》、《民事訴訟法》《合同法》等等進行判決的，而保險公司的理賠一般是以保險合同為依據，按照「上位法優於下位法」的原則，因此，司法實踐中，對交通事故人身損害賠償，不一致以法院判決為准。
法律依據：
《中華人民共和國保險法》
第十九條採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：
（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；
（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。
第三十條採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

6. 泰康人壽保險股份有限公司廣東分公司關於人身意外的法院判例

投保容易理賠難」是很多人的感受，而造成這一問題的發生主要還是因為投保人缺乏對壽險理賠程序的了解。在壽險理賠環節中出現這樣或那樣的問題，讓理賠難上加難了。但如果再申請壽險理賠的過程中，注意壽險理賠具體步驟，就會降低理賠的難度。
第一，必須及時報案：
保險理賠時的第一個環節就是報案。根據保險合同的規定，保險標的遭到損毀或發生保險事故時，投保人、被保險人、受益人及他們的委託代理人應當盡快通知保險公司，否則由此而造成的損失由受益人自行承擔。一般情況下，投保人應在保險事故發生後10日內通知保險公司，但由於各個險種的理賠時效都不盡相同，所以一定要根據保險合同的規定及時報案，以防自己的利益遭到損失。
若投保人是用口頭通報的形式報案的，則事後須補填正式的出險通知單。報案時應詳細說明下列問題：報案人及被保險人的基本情況，保險事故發生的時間、地點、原因、經過和結果等。
第二，符合責任范圍：
報案後，保險公司或業務員會告知客戶發生的事故是否在保險責任范圍內。客戶也可以通過閱讀保險條款、向代理人咨詢或撥打保險公司的熱線電話進行再確認。保險公司只對被保險人確實因責任范圍內的風險引起的損失進行賠償，對於保險條款中的除外責任，如兩年內自殺、犯罪和投保人和被保險人的故意行為，保險公司並不提供保障。
第三，備齊所需單證：
保險公司為防止有人提出無根據的或誇大的索賠，一定會要求被保險人在指定時間內提供損失證據並說明詳細情節。不論是什麼險種，受益人均需准備保險單正本、被保險人和受益人的身份證件(身份證、戶口本軍官證、士兵證均可)的原件及最近一次所繳保費的發票，若委託他人辦理理賠手續的還需填寫委託授權書。
第四，准備醫療分割單：
如果被保險人有基本醫療保險，社保已經給報銷了一部分，那麼需事先向保險公司出示由社保開具的醫療費用報銷分割單，並註明所花費的醫療費用總額和社保已支付的費用，連同原始單據的復印件一起交給保險公司，保險公司將依據上述材料在醫療費用的剩餘額度內進行理賠。
第五，進行事故調查：
資料收齊後，保險公司的理賠部門開始著手進行調查。保險公司也許要求客戶配合公司進行調研，並提供附加材料和證據。如果投保人在投保時有隱瞞病史的帶病投保或被保險人沒有親筆簽名等情況，都會給理賠工作的順利進行帶來障礙。最後，保險公司將審核、計算、確定賠付金額，並通知客戶前往領取保險金。[4]
折疊材料
壽險理賠需要分為健康險理賠、意外險理賠以及死亡理賠三種不同的理賠情況，具體問題具體分析，不同的理賠所需的材料也是不一樣的。
健康險理賠材料：
保險公司指定或認可的醫院出具的診斷證明，費用結算明細表，門、急診病歷，醫療費用原始收據等醫療資料;住院的話還需要住院小結。
意外傷害理賠材料：
(1)意外事故屬於工傷或意外事故涉及公安、檢察、法院等司法、行政機關工作的，要求提供相關的證明文件;
(2)如若身故，尚需要有關部門出具的死亡證明。
死亡理賠材料：
(1)受益人戶籍證明或身份證明
(2)保險公司認可的醫療機構或公安部門出具的被保險人身故證明書
(3)如被保險人被宣告死亡，受益人提供人民法院出具的宣告死亡判決書
4)被保險人戶籍注銷證明、火化證明
(5)保險公司所需的其它相關證明和資料，比如醫院住院死亡的出院小結、搶救車死亡的搶救站相關搶救記錄、門急診病歷等等。
另外，總的壽險理賠需要提供以下必備材料：(1)保險金給付申請書由被保險人填寫並簽名；(2)被保險人身份證明文件；(3)保險單原件，包括最後一次交費收據。

擴展閱讀：【保險】怎麼買，哪個好，手把手教你避開保險的這些"坑"

7. 交通事故法院判決被告已墊付費用自行向保險公司賠付，保險公司說判決書未寫明，不給賠怎麼辦

這里涉及到兩種法律關系。交通事故的受害人起訴你和保險公司，是基於人身損害的侵權回責任及法答律對保險公司直接賠償受害人的規定；你作為車主或投保人，向保險公司索賠，是基於保險合同約定的合同糾紛。兩個糾紛，法律關系不同，法院會作為兩個案件處理。
你預付的3000元，可以將收條原件從法院要回，要求保險公司依據保險合同向你支付。保險公司不支付的，可以以保險合同糾紛，向法院起訴。至於律師費，可以律師協商，訴訟請求額越少，案件越簡單明了，律師費越少。如果只是為3000元聘請律師，不太值得。至於怎麼處理更快，當然是協商處理更快。

8. 投保人或被保險人具有重大過失，保險人可以免責嗎

在財產險保險合同中，因投保人或被保險人具有重大過失而保險人可以免除保險責任或減輕保險責任的情況通常有以下兩類：一是《中華人民共和國保險法》（下稱「《保險法》」）規定的三種情形，即訂立保險合同時投保人因重大過失未履行如實告知義務的情況、保險事故發生後投保人或被保險人因重大過失未及時通知保險人的情形以及被保險人因重大過失致使保險人不能行使代位求償權的情況；二是保險合同約定的情形，即投保人與保險人在保險合同中約定「因投保人、被保險人及其代表的故意或重大過失行為造成的損失、費用，保險人不負責賠償」。
例如，浙江省海寧市人民法院在(2015)嘉海商初字第1044號案中認為，保險條款第八條第（一）項規定，投保人因其或其代表的重大過失造成的損失，保險人不負責賠償，但本案被保險人沒有告知保險標的未經過消防驗收與本案火災事故發生沒有必然的因果關系，故被保險人沒有告知保險標的未經過消防驗收不屬於《09版財產綜合險條款》第八條所約定的免責事由，保險人以此為由主張免責沒有事實和法律依據，本院也不予採納。
一、保險人就免責條款對投保人的提示或明確說明義務
《保險法》第十七條第二款規定：「對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。」
《保險法司法解釋二》第十一條規定：「保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律後果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。
第十三條規定：「保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。」
保險人如欲援引投保人或被保險人存在重大過失這一免責條款進行免責，被保險人很可能主張保險人並未就該免責條款向投保人進行提示或明確說明，該免責條款不產生效力。因而，保險人首先需要證明的就是其已經就該免責條款對投保人進行了提示或明確說明，而這也是一般的保險合同糾紛案件中爭議最多的問題之一。如果保險人未能證明其已就免責條款向投保人進行了提示或明確說明，那麼免責條款就不產生效力，其適用的前提就不存在。關於保險人已經盡到提示或明確說明義務的標准則可以參考《保險法司法解釋二》中第十一條、第十二條和第十三條的規定。
若因投保人或被保險人重大過失而保險人免責的條款產生效力，那麼保險人還需要證明投保人或被保險人存在重大過失以及該重大過失與保險事故的發生具有因果關系。
二、重大過失情形的認定
在法律上，過失與故意都是過錯的一種形態。民法上的過失，就是行為人對受害人應負注意義務的違反。
一般認為，注意義務的客觀標准有三：第一，普通人的注意，這種注意義務是按照一般人在通常情況下應當能夠注意到作為標准；第二，應與處理自己的事務為同一注意標准，判斷這種注意義務，應以行為人平日處理自己事務所用的注意為標准；第三，善良管理人的注意，這種注意義務以具有相當知識和經驗的人對於一定事件應盡的注意作為標准。通常情況下，具有專業知識或經驗的人如果違反普通人的注意義務，即行為人僅以一般人的注意標准在通常情況下就可預見，而怠於注意，就應當認定存在重大過失。
保險法上過失的輕重，是對應當事人的注意義務的程度而言的。如果投保人或被保險人具有專業的知識或經驗，但是連普通人的注意義務也無法達到，從而導致了保險事故的發生，則可以認為投保人或被保險人具有重大過失。
筆者對保險人因投保人或被保險人存在重大過失造成保險事故而主張免責的案件進行了檢索，僅發現在以下幾個案例中法院支持了保險人的主張，而這些案例就是在投保人或被保險人作為具有專業機構卻未盡到普通人的注意義務的情況而被法院認定為存在重大過失，這也是通常較容易認定重大過失的情況。
遼寧省高級人民法院在（2014）遼審一民申字第190號案中認為，被保險人雇員的行為應視為被保險人的行為，屬於保險合同免責條款中的主體；被保險人的雇員違反法律規定，醉酒駕駛，忽視生命，造成重大交通事故，故原審法院認為被保險人雇員的違法行為屬於《道路客運承運人責任保險》第五條第一項'投保人、被保險人及雇員、代理人的故意或重大過失行為造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償'中的重大過失情形，應當適用免責條款，即保險人不承擔賠償責任，並無不當。
北京市第四中級人民法院在（2015）四中民（商）終字第46號案中認為，投保人（本案中即被保險人）所投保的財產位於堆放有易燃物品的倉庫，而在堆放有易燃物品的倉庫地區禁止燃放煙花爆竹是人們通常應盡的安全注意義務，被保險人也有相應禁止煙火的標示，作為存放易燃物品倉庫的管理者和物品所有權方，被保險人應當盡到較一般人更高的安全注意義務；綜合本案查明事實，足以認定被保險人在火災發生當天沒有盡到安全注意義務，甚至沒有達到一般人應當注意的標准，其應屬於重大過失行為；根據財產綜合險條款規定，投保人、被保險人及其代表的故意或重大過失行為，保險人不負責賠償，故保險人對本案所涉火災事故損失不負責賠償。
北京鐵路運輸中級人民法院在（2014）京鐵中民（商）終字第185號案中認為，被保險人作為組織旅遊的專業機構，在不完全具備相應的條件下組織遊客進行浮潛活動，應當預見到遊客可能發生溺水的風險，但未能依據合同約定及時通知保險人，也未能採取充分地應對保障措施，其輕信事故不會發生的主觀心態和客觀行為表現，符合旅行社責任險條款第五條第一款第五項「因投保人、被保險人或其代表人的重大過失行為，保險人不負賠償責任」的約定。
三、投保人或被保險人重大過失與保險事故發生的因果關系
目前，大多數國家在保險司法實踐均採用近因原則作為判斷保險事故中因果關系是否成立的標准。
而「近因」這一詞語起源於英美法系，對應英文未proximate cause，但由於英美法系為判例法，注重個案分析而輕視抽象歸納，因此，對於近因的確切含義尚未有統一的定義。《元照英美法詞典》將近因定義為實質性原因，即某一行為是造成損害的直接結果，如果沒有該原因，則結果不會產生。近因不一定與結果在時間上或空間上最為接近，而是在事物發展的邏輯順序上與造成的結果最為接近。
在司法實踐中，判斷近因的另一個重要標准在於是否存在其他因素的介入與阻斷。即當另外一個行為或原因介入到原始原因行為與損害結果之間時，通常情況下將不會造成該因果鏈條的中斷，也不會導致侵權者免於承擔責任，除非能夠證明如果沒有該介入行為或原因，損害結果將不會發生。那麼此時後一介入行為或原因將取代原始原因行為成為此損害結果的近因。
在(2015)嘉海商初字第1044號案中，法院認為，該案中被保險人沒有告知保險標的未經過消防驗收與本案火災事故發生沒有必然的因果關系，故被保險人沒有告知保險標的未經過消防驗收不屬於《09版財產綜合險條款》第八條（即投保人因其或其代表的重大過失造成的損失，保險人不負責賠償）所約定的免責事由，保險人以此為由主張免責沒有事實和法律依據，本院也不予採納。在此，法院討論的就是被保險人重大過失與保險事故的因果關系。
目前在司法實踐中，關於保險事故中的因果關系如何認定，仍然沒有一個標准。筆者注意到2015年12月1日開始實施的《最高人民法院關於適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(三)》第二十五條規定「被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持」，但是該司法解釋針對的是人身保險合同糾紛案件，而且實踐中如何確定各項原因力的大小也將較為困難。
四、總結
考慮到投保人的締結保險合同的目的就是為了防範風險，目前法院對依據保險合同中約定的投保人或被保險人對保險事故的發生有重大過失而認定保險人免責的情況仍然持比較謹慎的態度。
司法實踐中，如保險人擬引用投保人或被保險人重大過失這一免責條款，投保人或被保險人很可能提出保險人未就保險人因投保人或被保險人重大過失而免責的條款進行提示或明確說明。即使保險人舉證證明其已經對投保人進行了提示或明確說明，保險人仍然需要證明投保人或被保險人存在重大過失且與保險事故的發生具有因果關系。總的來說，此類案件中，保險人承擔的舉證責任較重。
對於保險法中規定的因投保人或被保險人具有重大過失而保險人可以免除或減輕保險責任的情況，實踐中討論較多，在本文中筆者將著重討論後一種情形，即投保人與保險人在保險合同中約定因投保人或被保險人重大過失而保險人免責的情況。
基於道德風險的考量，在投保人或被保險人故意引起保險事故發生的情況下，保險人不承擔保險責任，通常都可以理解。但是，對於因投保人或被保險人的重大過失行為造成的保險事故，在司法實踐中，保險人主張不承擔保險責任卻較難獲得支持。究其原因，在與保險人需承擔較重的舉證責任，原因主要如下：
首先，免責條款適用的前提是保險人已經對投保人盡到了提示或明確說明的義務，因此，根據《最高人民法院關於適用<華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》（下稱「《保險法司法解釋二》」）的規定，保險人需要就此承擔舉證責任。
例如，上海市浦東新區人民法院在（2008）浦民二（商）初字第3487號案中認為，保險人未能提供證據證明已向投保人交付系爭保險條款，雖然在投保單上載明投保人已對保險條款已經了解，因保險人確認投保單簽署情況是由保險人將空白的表格傳真給投保人，由投保人填寫好蓋章後再傳真給保險人，保險人就此亦未能證明已向投保人就責任免除條款向其明確說明，該免責條款對投保人不產生效力，故保險人以本次事故並非意外事故、是投保人重大過失造成、系保險人免責范圍為由拒絕理賠，缺乏依據。
其次，就保險人主張的免責事由，即投保人或被保險人存在重大過失，保險人也要承擔舉證責任，而要證明投保人或被保險人存在重大過失也是最困難的，法院採納保險人主張的情況也較少。
例如，江蘇省無錫市南長區人民法院在(2014)南揚商初字第0481號案中認為，保險人抗辯稱依據《貨物運輸預約保險協議書》的附件《國內水路、陸路貨物運輸保險條款》的第四條第（五）項的約定，其不負責賠償的意見，因與《貨物運輸預約保險協議書》中的約定不一致，且其未提供證據證明佳興公司對本案所涉事故發生存在故意或者重大過失的主觀態度，故本院對保險人的該項抗辯意見不予採納。

最後，保險人還需要證明投保人或被保險人的重大過失與保險事故的發生具有因果關系。

9. 法院能否一個判決處理2個保險合同法律關系

保險合同糾紛管轄法院由被告住所地或保險標的物所在地法院管轄專
《民事訴訟法》第二十四條屬 因保險合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或者保險標的物所在地人民法院管轄。
《民事訴訟法司法解釋》第二十一條 因財產保險合同糾紛提起的訴訟，如果保險標的物是運輸工具或者運輸中的貨物，可以由運輸工具登記注冊地、運輸目的地、保險事故發生地人民法院管轄。
因人身保險合同糾紛提起的訴訟，可以由被保險人住所地人民法院管轄。

10. 工傷與人身損害賠償可否兼得的典型判決

只有因為第三人侵權造成的工傷，才可以工傷與人身損害賠償兼得，但工傷不賠償工傷醫療部分。

《社會保險法》
第四十二條由於第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付後，有權向第三人追償。
最高人民法院
《關於審理工傷保險行政案件若干問題的規定》
法釋〔2014〕9號
第八條 職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門以職工或者其近親屬已經對第三人提起民事訴訟或者獲得民事賠償為由，作出不予受理工傷認定申請或者不予認定工傷決定的，人民法院不予支持。
職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門已經作出工傷認定，職工或者其近親屬未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會保險經辦機構支付工傷保險待遇的，人民法院應予支持。
職工因第三人的原因導致工傷，社會保險經辦機構以職工或者其近親屬已經對第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經支付的醫療費用除外。
上海市高級人民法院
《關於勞動爭議最新審判意見》（2011年第3期）
四、關於第三人侵權損害賠償與工傷保險賠償競合案件中，勞動者在獲得工傷保險賠償後，如用人單位有過錯的，是否還要另行承擔侵權賠償責任的問題。
高院民一庭於去年6月下發《關於審理工傷保險賠償與第三入侵權損害賠償競合案件若干問題的解答》，對於審理工傷保險賠償與第三人侵權損害賠償競合案件的相關問題作了解答，統一了此類案件的執法思路。但部分法院、部分承辦人員在具體處理此類案件過程中，對勞動者獲得工傷保險賠償後，如用人單位也有過錯，是否應另行承擔侵權賠償責任存在不同的認識。我們認為，工傷保險制度通過設立社會互濟性質的保險基金，對勞動者發生工傷進行了及時救濟和賠償，同時分散了企業經營風險，減輕了企業負擔。由於工傷保險賠償制度實行的是無過錯責任原則，只要發生工傷損害，不考慮用人單位或勞動者本人是否存在過錯，工傷保險基金與用人單位就應當按照《工傷保險條例》的規定支付工傷保險相關費用，用人單位的過錯責任已被工傷賠償責任所吸收，故即使用人單位對工傷發生有過錯，也無需另行承擔侵權賠償責任。此外，雖然侵權賠償和工傷賠償的賠償項目和標准略有差別，但工傷保險以其保留勞動關系等方式提供保障，且國務院新修訂的《工傷保險條例》已將工傷賠償標准大幅提高，所以也不存在工傷賠償標准明顯低於侵權賠償標準的問題。