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护理文书书写纠纷案例

发布时间:2021-04-23 12:20:41

A. 护理不良事件的案例怎么写

写一些在护理过程中造成的严重错误。把事情的经过都写仔细,然后再写一下分析就行了。

B. 从医疗文书书写的重要性谈谈如何有效避免医疗纠纷

医疗纠纷的增加影响和干扰了医院的正常工作,如何降低医疗纠纷的发生,给医院带来了新的研究课题和思索。一、加强医疗管理,提高医疗质量。二、强化法律意识,需具备:纠纷意识、举证责任意识、自我保护意识,树立法制观念。

随着我国公民法律意识的提高,医疗纠纷也呈增加趋势,这严重影响和干扰了医院的正常工作。新的《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日正式实施,这为降低医疗纠纷提供了法律依据,对医疗卫生事业健康发展和保持社会稳定具有重要的现实意义和应用价值。如何避免医疗纠纷的发生,给医院带来了新的研究课题和思索。

1 加强医疗管理,提高医疗质量

加强医德医风教育,组织医务人员认真学习首都卫生系统文明服务规范,使其牢固树立以病人为中心的服务理念,尊重病人的合法权益,转换观念,变被动为主动想方设法为病人提供方便,满足病人的需求,提高自身人文素养。

建立健全医疗管理制度,设立奖罚机制,教育业务人员加强责任心,严格执行各项规章制度,坚持三查七对,做到恪尽职守,严防医疗事故的发生。《医疗事故处理条例》第二条规定,医疗事故是指医疗机构及其业务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。第五条规定,医疗机构及其业务人员在医疗活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德。
医疗机构医务人员不能存在侥幸心理,医院避免医疗纠纷的根本方法就是在医疗活动中杜绝失职行为。失职行为是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反上述医疗卫生方面的国家法律或职业规范的行为。

当今高科技迅猛发展,全球经贸往来扩大,医务人员要树立国际化大市场的观念,强化竞争意识,适应多国家、多民族、多元化服务,提升文化、学历和多学科知识,加强业务学习,以便提高医疗技术水平,以适应当今时代的发展,满足病人的就医需求,提供高质量的医疗服务。

2 强化法律意识,树立法制观念

加强法律学习,加大医疗法规的宣传力度,让医务人员懂得学法、守法的重要性,增强其法律意识,使其懂得如何用法律武器保护自己,更重要的是使医护人员自觉的依法行医,便可以有效地避免医疗纠纷的发生,这样就需具备以下3种意识。

2.1 纠纷意识 随着普通百姓的法律意识、权利意识和维 权意识的提高,医院和患者之间的医疗纠纷不断,且呈上升趋势。因此人们也经常听到医院抱怨现在的病人越来越难“伺候”。其实医院应当在抱怨之余冷静地思考,认清当前的形势和顺应时代的潮流,从《医疗事故处理办法》到《医疗事故处理条例》,法律在向弱势群体倾斜,立法的进步体现了人文关怀。在这种形势下,医院及其医务人员应当更新观念,树立法律意识和纠纷意识,在诊疗活动中应保持清醒的头脑,认识到自己的一言一行、一举一动若稍有不慎就可能侵害到患者的利益,就有可能引发医疗纠纷。

2.2 举证责任意识 2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》,在举证责任的分配上使医疗机构承担了较大的责任。该《规定》第四条第八项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即通常说的“举证责任倒置”。在医疗诉讼中,原告一般是患者,被告通常是医院。按照民事诉讼中举证责任的一般原则,是“谁主张谁举证”,因此,在一般的民事案件中,通常要由原告承担主要的举证责任。而在医疗诉讼案件中,原告只需证明自己曾在被告处接受过诊疗并在诊疗后出现了人身损害后果,就算完成了原告的举证责任,此后,举证责任的“皮球”就踢给了被告,由医院提供证据,来证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错,如果医院不能提供充足有利的证据,即举证不利,将承担败诉的结果。

据载,武汉的一家医院将一患者诊断为双乳“乳腺增生”,并行了包块切除手术。术后1个月,患者因感觉手术部位仍有包块而再次到该医院就诊,并接受了穿刺检查,医院给出的结论是“未见异常细胞成分”。患者不放心,到同济医院就诊,诊断为“乳腺癌”,患者一气之下将手术医院告上法庭。主刀医生在法庭调查中辩解,称当时手术一完成,他将切除的包块交给了患者,并开出检查通知单,嘱咐其去做病理切片。但患方则称,当时医生只让她把包块交给家属看一下,并未要求她去做病理切片检查。法庭要求医院根据“举证责任倒置”的规则承担举证责任,但院方提供的病历中并没有记载要求患者做病理切片的相关内容,医院在举证期限内也未能提供其它证据材料。因此,法院认定医生在诊疗过程中存在未做病理切片检查的过失,且此过失导致误诊、扩大了患者损害后果的可能,判决院方败诉。

这个案例提供院方和医务人员,在诊疗活动中不能重治疗,轻病历,不能光做不记或光说不记,不能因工作忙而忽视病历的记载与书写,因为一旦出现医疗纠纷,法官不仅仅要听你怎么说,更重要的是看你在病历上有没有记,如何记的。因此,医院和医务人员应当有举证责任意识,应当认识到自己在诊疗活动中天天接触、司空见惯的病历绝不仅仅是记载病人病情和医务人员诊疗护理活动的医疗文书,而是很有可能成为日后出现医疗纠纷时的法律文书,成为决定自己在医疗官司中最终命运的重要证据。因而医疗文书轻视不得。

关于如何书写和管理病历,《医疗事故处理条例》、《医 疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》作了详细规定,在这里医院和医务人员应注意以下几点:(1)病历应妥善保管,不得丢失;(2)病历记载要全面,防止漏记;(3)病历记载要及时,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记,并加以注明;(4)病历一旦形成,禁止更改;(5)病历记载内容应一致,避免前后矛盾;(6)该由患者签字的地方绝不能省略。

2.3 自我保护意识 防止病历落到患者手中被涂改、毁弃或被偷梁换柱;防止病人利用假名从医院骗开证明;医务人员该说的说,不该说的不说;主观病历可拒绝患者复印。

C. 护理案例分析怎么写

写案例分析首先要明确自己想说明什么问题。文章的立意非常重要,否内则就是泛泛而谈毫无价值了。容把自己的观点确立起来,然后以论文形式进行表述。一般可围绕自己想说明的问题进行逻辑推断博引旁证,以事实或不可置疑的分析判断证明自己的观点的正确性。于是,对某案例的分析就清清楚楚了。
从您上面写的东西看,显然您没有能够建立起写该案例分析的基点(就是您的观点),仅为“情况通报”,这个案例分析自然就难以着手动笔了。

D. 护理文书包括什么

1、根据两个《通知》要求,护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。
2、护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
(一)体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
(二)长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历。
(三)临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
(四)手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名。
(五)病重(病危)患者护理记录。病重(病危)患者的护理记录适用于所有病重、病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录,内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间,根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。

E. 护理文书文字书写错误了用什么颜色的笔改正

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作,护理记录是具有法律效力的,在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件,写好护理记录也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面,虽然在书写时很烦,很烦,而且在书写内容的很多的方面我们还在探索阶段,现在把我们这里的《护理文书书写模版》中的部分内容摘录下来,虽然这些内容可能是大家都已经熟悉的,但是,希望能帮助那些还没有这方面资料的朋友。并且我还将收集部分关于护理病历书写方面的知识,希望在护理病历书写方面有经验的朋友们也把自己的经验贡献出来,大家分享。 一般患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名,科别,住院病历号,床位号,页码,记录日期和时间,病情观察情况,护理措施和效果,护士签名等。书写要求:1,用蓝黑墨水笔记录,应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通畅,标点正确,不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识,并保持原记录清晰可辨,一页内涂改三处以上应重新书写,代抄者保留原稿,一并放入病历内,修改处需要用蓝黑墨水签名,不得用刀刮,胶粘,涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。2,楣栏内容包括:科室,床号,姓名,性别,住院病历号,页码,记录日期。3,病情栏内记录:应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来,同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期,时间要具体到分钟,另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果,再另起一行末尾护士签全名。4,根据患者情况决定记录频次:(1)一级护理每周至少记录二次,二级,三级护理每周记录一次。(2)新入院患者应每班书写护理记录,急诊患者应连续记录2天,术后患者记录三天。每班至少记一次(3)病重,手术当日要有手术后护理情况的记录,病情发生变化,转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。(4)病人体温38.5度以上,应连续交接班,直至体温正常,病情变化随时记录。5,护士记录后签全名,未注册护士不能单独签名,签名后应由注册护士审查修改并签名,签名格式:注册护士.实习.试用期护士。 危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名,科别,住院病历号,床位号,页码,记录日期和时间,出入液体量,体温,脉搏,呼吸,血压等病情观察,护理措施和效果,护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求:1,医生开危重护理医嘱后,护士应及时进行危重护理患者的护理记录。2,日间,夜间均用蓝黑墨水笔记录,其他要求同一般护理记录。3,楣栏内容包括:科别,床号,姓名,住院病历号,页码,住院日期。4,详细记录出入量:(1)每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。(2)输液和输血准确记录相应时间液体,药物名称和血液输入量。(3)出量包括尿量,呕吐量,大便,各种引流量,除记录毫升外,还须将其颜色,性质记录于病情栏内。5,详细准确记录生命体征,记录时间应具体到分钟,一般情况下至少每4小时记录一次,其中体温若无特殊变化时每日至少测量4次,病情变化随时记录。6,病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况,护理措施和效果,手术病人还应记录麻醉方式,手术名称,患者返回病室状况,伤口情况,引流情况等。7,危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观,真实,准确,及时,完整

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