人身保险合同纠纷判例

1. 需要一个有关保险近因原则的案例。。

论保险法上的近因原则
[ 黄奕新 ]——(2005-8-29) / 已阅21182次

论保险法上的近因原则
黄奕新

近因原则是英国海上保险法最早确立的用以认定因果关系的基本原则，经过长期实践的总结和发展，现已为许多国家保险法所采用。我国各保险公司在保险事故发生时，也经常以非近因致损为由，拒绝赔付。但由于我国保险立法没有明确规定，各地法院对这一舶来品普遍陌生，法官不会或不敢在裁判文书中适用，造成了一些保险纠纷案件的疑难或说理不清。为完善我国保险立法，与国际保险实践相接轨，我国应当尽快在立法和司法上确认近因原则。本文试着作一阐述，以抛砖引玉。

一、近因原则的涵义

“近因”，英文为 Proximate Cause，其中Proximate意为“(时间、场所或、次序上)最接近的、近似的、前后紧接的”，中文难找与之完全相对应的词，如译成“直接原因”（对应的是Direct Cause）不能完整涵盖其内涵，故现在干脆直译成“近因”。引进这个舶来品，不仅仅是赶时髦，跟它一起来的，还将是英美法那一整套调整因果关系的成熟的法律规则体系。而“近因原则”，简言之，即指保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。虽然我国现行保险法和海商法均未规定有关因果关系原则,但在涉外关系如海上保险中遵循国际惯例，普遍适用近因原则，最高法院2003年12月公布的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释 (征求意见稿 )》也已经采用了这一概念。该征求意见稿第 19条明确规定:“人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。”
近因原则源于英国1906年海上保险法(Marine Insurance Act,1906)。该法第55条（1）款规定：“依照本法规定，且除保险单另有约定外，保险人对于以承保危险为近因所致的损失，负有责任，但对于非由以承保危险为近因所致的损失，不负责任。”⑴ 这是由于海上保险合同是一种较为严格的“限定性赔偿合同”，保险人的赔偿责任范围，不能是保险标的发生的全部损失，而是一定范围内的原因危险 (即所谓“承保风险”)造成的某些损失（即所谓“承保损失”）。因此，在海上保险理赔中，应适用特别的因果关系原则，即普通法中所谓的“近因原则”。该原则要求保险人承保危险的发生与保险标的的损害之间必须具有符合海上保险法的因果关系。这一原则，逐渐地被英美法系的法官和学者引伸到整个保险法乃至侵权行为法（甚至部分合同法）领域。目前，世界许多国家的保险立法大都将近因原则确定下来，作为保险法的基本原则。①
但由于英美法系重个案分析而轻抽象归纳 ,故近因的含义迄今也未全然明确。如美国著名侵权法教授Prosser认为 ,Proximate一词 ,系谓时间与空间上最近。而《布莱克法学词典》认为 :“这里所谓的最近 ,不必是时间或空间上的最近 ,而是一种因果关系的最近。损害的近因是主因或动因或有效原因。”尽管如此 ,在长期的审判实践中 ,两大法系法官通过判例与学说对近因的判定确立了三项基本规则 :第一、最近原因是造成损害结果的实质性的 ,重大的并且积极的因素；第二、这一因素自然地连续地发生作用 ,其中未介入影响结果发生、造成因果关系中断的其它因素 ；第三、基于公平正义观念和政策进行分析。② 此次，最高法院在保险司法解释(征求意见稿 )第19条第2款，也对近因作出定义：“近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因”。但其中“决定性”、“有效性”的含义显然过于模糊 ,缺乏可操作性，仍有待司法实践以判例的形式予以个案化和具体化。

二、近因的具体认定

在保险实践中，产生损失的原因可能是单一的，也可能是多个的；既可能是承保危险，也可能是除外危险或者是保险单中未提及危险。在单一原因造成损失时，此致损原因即为近因，保险人的责任较易确定。如果该原因是承保危险，保险人必须予以赔偿，如果是除外危险或者是保险单中未提及的危险，则无需赔偿。在多个原因情况下，则要考察其内部逻辑关系。
（一）多因连续发生
两个以上原因危险连续发生造成损害，若后因是前因直接、必然的发展结果或合理的延续时，以前因为近因。在此，前因与后因之间，自身存在着因果关系，后因不过是前因作用于保险标的上因果链条上的一个环节，或者说，后因在前因与损害结果之间架起一座桥梁，起到中介或媒介的作用，但其对结局不具有决定性的影响，前因才是近因。如果前因是承保危险，而后因不论其是否是承保危险，保险人均要承担责任；反之，如果前因不是承保危险，保险人也不必负责。当然，如果后因也是承保危险，此时后因与损害结果之间成立独立的因果关系，保险人依该独立关系承担保险责任，自不当言。
在著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中，被保险人打猎时不慎从树上掉下来，受伤后的被保险人爬到公路边等待救援，因夜间天冷又染上肺炎死亡。肺炎是意外险保单中的除外责任，但法院认为被保险人的死亡近因是意外事故－--从树上掉下来，因此保险公司应给付赔偿金。相反，前因不属于承保风险的，即使后因属于承保风险，保险公司亦不承担赔偿责任。英国十九世纪有类似案例，被保险人患癫痫病，一次发作时溺水身亡，意外险保险人拒赔的主张得到法庭的支持。又如，船舶遭炮火袭击受损，船体进水沉没。船体进水是战争行为的直接后果，一张战争引起的损失除外的保单项下，被保险人无法凭承保的海上风险获赔。③
（二）多因间断发生
多种原因危险先后发生，但后一原因介入并打断了原有的某一事件与损害结果之间的因果关系链条，并对损害结果独立地起到决定性的作用，该新介入的原因即作为近因。此时，前因与后因之间本身没有继起的因果关系，后因不是前因的直接、必然的发展，而前因也失去了对损害结果原本可能有的支配和作用力。需要指出的是，这里，介入原因“独立地”对损害结果产生作用，或者说，介入原因是损害结果的“独立原因”，并不排除现实生活中，更多地是前因先使保险标的陷入一种非正常的境地，而由后因介入发挥作用的情形。关键在于，后因是保险标的处于非正常境地时导致损害结果的充分条件，而前因除了使保险标的处于非正常境地外，本身不是损害结果的充分或必要条件。当然，也有可能是，后因虽然作用于保险标的，但并未导致损害结果，则其没有打断前因与损害结果的因果关系，前因仍为近因。
典型的案例是，投保人只是投保了火灾险而没有投保盗窃险，当发生了火灾时，有的财产被抢救出来放在露天又被盗走。该案中，虽然是事出火灾，但保险标的被放在露天，不是火灾的必然结果，即使放在露天，如果加强监管，也不必然会被盗走，可见火灾与盗窃之间没有因果关系。盗窃行为介入了火灾，而独立地导致保险标的的灭失。故保险人不必承担火灾险的赔偿责任。①
要注意区别“多因间断”与“多因连续”。例如，为逃避敌船的追捕，一艘船舶进入了一个既不是港口又没有锚泊地的海湾，由于无法驶出而搁浅，这里追捕与搁浅构成多因连续，追捕是近因，因而保险人可以引用敌对行为除外的规定不赔；但假设被追船舶进入了一个如前的海湾，却在离开该海湾继续自己的航程时，遇上了暴风雨而灭失。虽然是追捕行为使船舶处于非正常境地，但近因仍应认定是暴风雨，这属多因间断。又如，一个港口有两个航道可以进入，但其中之一布满了军事防御用的鱼雷。对此并不知情的船舶进入了该布满鱼雷的航道而遭灭失。那么近因自然属于除外责任范围内，保险人不赔；但假设船长已知布雷的情况而选择了另一航道进入港口，但却由于导航失误而搁浅，由此而致的损失的近因将不再是敌对行为了。
（三）多因并存发生
所谓并存，是指在造成损失的整个过程中，多个原因同时存在，相互之间没有前后继起关系。注意，“并存”并不意味着是“同时发生”，在时间上，多个原因可能有先有后，但只要在作用于保险标的而导致损害结果发生的时点上是“同时存在”，则足矣。关键是要考查，后因与前因之间，本身是否有因果关系，即后因是否是前因引起和发动的，如果不是，即使后因落后于前因，也仍成立并存关系，这是此种类型有别于其他类型的质的规定性。同时要注意，在作用力或叫原因力上，各个原因对损害结果的产生不一定都要构成充分条件，独立开来，可能任何一个原因凭单个都无法导致损害结果，但这不影响其成立近因。
举例说明，如某轮船在河中与一沉船相撞，撞出一个洞，经临时补漏后经海路被拖往修理港。途中，水从漏洞涌入，最终弃船。此案中，碰撞与海水涌入本身之间没有继起的因果关系，但共同作用于船舶，共同导致船舶灭失，均成立近因。又如某工厂发生火灾，部分原因是雇员疏忽，部分原因是设备缺陷，此时，雇员疏忽与设备缺陷均成立近因。
要注意区别“多因并存”与“多因间断”。例如，人身意外险的被保险人患心脏病多年，因车祸入院，急救过程中因心肌梗塞死亡。保险公司认为被保险人的死亡结果并非由意外伤害――车祸所造成，保险公司不承担赔偿责任。车祸虽使被保险人处于非正常境地，但其与死亡结果之间的关系关系，被介入的心肌梗塞因素所中断，而这一因素对死亡结果独立地起到决定性作用，故成立多因间断。但在另一类似案件中，团体人身意外伤害保险的被保险人有结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌，某日不慎跌倒致使上臂肌肉破裂，后伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，医治无效死亡。该案中，介入的结核杆菌不是独立原因，它的出现并没有使摔伤这一起因停止发挥作用、割断伤口与死亡之间的直接联系。被保险人是在两种原因共同、持续作用下死亡的，单纯体内存留结核杆菌或摔伤都不会导致被保险人死亡。故两种原因同为并存的近因。
在并存的近因下，既有承保近因又有非承保近因的，如何确定保险人的责任？一般来说，如果它们各自所造成的损失能够区分，则保险人只负责由承保近因所造成的损失。在不可分时，则存在争议。有的认为保险人概不负责，有的认为保险人全盘负责。通说认为，一般由法官酌情按比例分配为宜。对此，有人进一步提出，还要区分非承保近因是保险单未提及危险还是除外危险。① 笔者基本赞同此种观点，因为既然损失不可分，还要进行分配，如何拿捏这个比例的合理性，是非常困难的。因此，如果非承保近因仅是保单未提及的且而未明确除外危险的，保险公司应负全部责任。如，一艘名为Miss Jay Jay的船投保了定期保险，在保险期内的一次航行中受损，保险公司因为该船存在设计缺陷不适航，拒绝赔付。法院认定损失由不适航和恶劣天气共同造成，因此损失的近因有两个。恶劣天气是承保风险，设计缺陷造成的不适航在被保险人非明知的情况下不是定期保单的除外风险。因此，保险公司应予赔付。而如果非承保近因是保单明确除外危险的，保险人全部免除责任。该原则在英国1973年韦恩罐泵公司诉责任保险公司一案中得以确定。原告在生产塑料制品的别人工厂里设计并安装用于储藏和运输化工原料的设备。原告有投保公众责任险，承保意外事故造成他人的财产损失。保单的除外条款中规定，保险人对因被保险人装运的货物的性质引起的损失不负赔偿责任。保险期内，设备试车前夜在无人看管的状态下运行，引起火灾，烧毁了工厂。原告赔偿了工厂损失后向保险公司索赔。法院认为，货物(化工原料)的自身易燃性并非损失的单一近因，承保范围内的人工操作不当与货物的自身性质共同相互作用才导致损失。但货物的自身易燃性是除外近因，保险公司不负赔偿责任。③
也许我们可以得出这样一个效力优先规则，即除外责任优于承保责任，而承保责任优于未提及责任。当多个近因中，有属除外责任的，优先适用除外责任并及于所有损失结果，保险人全不负责；当多个近因中，无属除外责任而有属承保责任的，优先适用承保责任并及于所有损失结果，保险人全部负责。当然，具体到个案，如果多个近因对损害结果的作用力相差悬殊，最好还要基于公平正义原则进行衡平。

三、因果关系的证明

如上所述，近因原则适用的前提，是原因危险与损害结果之间、多个原因危险之间的因果关系的认定。因果关系的证明,依据民事诉讼法“谁主张 ,谁举证”的原则,一般应由原告承担,对此毫无争议。但原告的证明应达到何种证明程度方认为举证责任完成 ,则不无争议。有一种意见认为“要求对因果关系之存在进行充分的证明 ,以完全揭示出原因现象与结果现象之间的内在联系”。④ 随着最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》确立举证责任分配的司法裁量及优势证据规则后，这一观点已失去其实在法基础。
首先，投保人、被保险人或者受益人负责对因果关系的初步或者表面举证责任。现行保险法第二十三条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”该条规定中，保险事故的“原因”即包括近因原则下的各因果关系。根据该条规定，投保人、被保险人或者受益人显然负有对因果关系的举证责任。
其次，在一定条件下，举证责任转移或倒置，保险人负有反证责任。如前保险人所规定，投保人、被保险人或者受益人的举证并不被“要求对因果关系之存在进行充分的证明 ,以完全揭示出原因现象与结果现象之间的内在联系”，而是限于提供其“所能提供”的证明和资料。如果投保人、被保险人或者受益人提供了其“所能提供”的证明和资料，保险人仍拒绝承担保险责任的，此时举证责任将倒置给保险人。但何谓“所能提供”，现行保险法并未明确细化。最高人民法院显然意识到这点，在其《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释 (征求意见稿 )》第十六条（提供资料的范围）中规定：“保险法第二十三条第一款规定的证明和资料包括：保险协议、保险单或其他保险凭证、已支付保险费凭证、保险财产证明、被保险人身份的证明、保险事故证明、保险标的损失程度证明或人身伤残程度证明、索赔请求书。合同另有约定，依约定。投保人、被保险人或受益人未提供前款规定的或者合同约定的文件，保险人应当通知其补充。┅┅。投保人、被保险人或者受益人提供前款规定的文件或者合同约定的文件，确有困难的，由保险人负举证责任。┅┅。”这里，“保险事故证明”即包括近因原则下的各因果关系的证明；而对“所能提供”，则从反面规定投保人、被保险人或者受益人提供“确有困难的，由保险人负举证责任”。从“所能提供”到“确有困难”，实际上严格了举证倒置的条件，加大了投保人、被保险人或者受益人的举证责任。当然，何谓“确有困难”，仍是个刺手的问题。在具体司法实践中，法院可以依据《关于民事诉讼证据的若干规定》第七条之规定，行使举证责任分配的司法裁量权，根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任倒置的条件。如果认定举证责任倒置的条件尚未具备，而投保人、被保险人或者受益人的举证尚不足以证明原因危险与保险事故损害结果之间、多个原因危险之间的因果关系的，直接判令投保人、被保险人或者受益人承担不利后果，否则，举证责任倒置，令保险人承担反证责任。当然，即使投保人、被保险人或者受益人完成了举证责任，保险人也可以主动行使反证权利。
第三，对双方的举证与反证，依照优势证据规则进行认定。当投保人、被保险人或者受益人完成举证责任后，保险人提出相反证据，但双方都没有足够的依据否定对方证据的，法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。此时，因证据的证明力无法判断导致争议事实难以认定的，人民法院应当依据举证责任分配的规则作出裁判。
举例说明，2000年4月,上海市沈某商品房抵押贷款后，与保险公司签订住房保险合同。2001年11月,经保监委批准,上海保险同业公会发布公告,自即日起统一在原有住房保险上增加还贷保证保险,规定被保险人因遭受意外伤害事故所致死亡或伤残,未履行还贷责任的,由保险人承担,并明确原抵押住房保险保单自动适用该扩展条款。公告下登载的会员公司包括被告,但被告未通知沈某。2002年1月,沈某因跌倒送医,急诊病历记载病人陈述“骑车跌倒后突发头痛、呕吐 1小时余……”,诊断“脑出血”。入院，确诊“脑出血”，不久死亡,死亡诊断仍为“脑出血”。沈某亡故后,其家属未通知保险公司,尸体亦火化。2002年3月,沈某家人知悉保险同业公会公告后要求理赔，被告查明沈某跌倒前曾做过核磁共振检查，医院诊断意见“右颞叶脑内血肿,考虑为血管畸形可能,建议进一步检查区域”，遂以沈某系脑出血病理死亡为由拒绝。⑵ ⑤ 显然，本案属多因连续的情形，但，是“跌倒后头痛”还是“头痛后跌倒”呢？如是前者，跌倒为近因，属承保危险，保险公司则应理赔。反之，如果沈某本身具有特殊体质如血管畸形，保险公司如能证明是疾病发作致“头痛后跌倒”，则可不负责。该案中, 沈某尸体火化后，现有证据仅为原告提供的病历,记载病人陈述“摔倒后头痛”，致脑出血死亡。原告火化尸体，系在原住房抵押保险合同内容经公告拓展后,被告未尽通知义务导致其不知情下，过错责任在被告，故应认定原告已提供了其“所能提供”的证明，且进一步提供“确有困难”，举证责任转移或倒置给被告。被告虽提供了生前核磁共振检查诊断意见作为相反证据，但该证据不足以否定原告提供的沈某出事后的急诊病历，且双方证据的证明力相当，故按照优势证据规则，应当判令负有倒置举证责任的被告承担不利后果。

（作者单位：福建省高级人民法院）

2. 车上人员责任险判例

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车上人员责任险是保险公司为开车与坐车的人，在意外事故中造成的伤亡进行赔偿的一种车辆保险。对于所有购买了车上人员责任险的车主而言，有两条常见的不赔情况需牢记：（1）车上人员在车下时所受的人身伤亡不赔；（2）投保座位外人员不赔。
案例一：下车检查或更换轮胎时受伤不赔
车主王先生在高速公路上驾车时发生爆胎，于是在紧急停车带上下车更换轮胎，结果被后面来车撞成重伤，后送医院抢救无效死亡。王先生的亲人在悲痛之余找保险公司索赔，但保险公司认为事故发生时王先生下车，不属于车上人员责任险的保险范围内，因此拒赔。
以上案例中，保险公司拒赔的理由是充分的。因为在车上人员责任险条款中有明确指出，车上人员在车下时所受的人身伤亡属于免责条款中的一条。
案例二：车上人员跳车后致死伤不赔
车主孙先生和朋友老王驾车外出，行驶途中车辆突然失控，紧急情况下老王跳车逃生，但车辆突然侧翻压在老王身上，导致老王死亡。事后，保险公司对老王的死亡不做赔偿，理由是孙先生已经跳下车，不属于车上人员。
这个案例当中，车辆在发生事故前老王属于该车上的乘坐人员。但在发生事故时，老王已从车上跳到车下，并进而被该车砸压致死，属于在车下发生的事故，此时的老王已不再属于车上人员。已经不适用于车上人员责任险。
案例三：虽然在车外死亡但仍以予以赔偿
一辆大客车在高速公路行驶中发生意外，坐在前排座位的一位乘客被从车内甩出，跌落在路面上，被这辆客车的后轮碾压致死。
保险公司对该乘客做了赔偿，因为从事故发生到乘客被甩出车外直到被碾压致死是一个连贯的过程，虽然乘客是在车外死亡，但也属于车上人员责任险赔偿范围。
除了上述情况外，如果司机紧急刹车造成本车人员伤亡，保险公司是不承担赔偿责任的，如果是因车与车发生了碰撞导致司机、乘客的意外伤害，车上责任险才能承担赔偿责任。而且投保车上责任险时，必须指明座位数，且不超过车辆核定的座位数。如果只投保了两个座位，但是却有三个人受伤，那么根据保险合同，也只能获得两个人的赔偿。

3. 道路交通事故人身损害赔偿纠纷案例

1、案情介绍

2011年7月9日，侯某驾驶的浙小型轿车（车主系候某某）从上塘路由南向西左转弯进入永庆路口时与由北向南郑某驾驶的电瓶车发生碰撞，造成郑某人身伤害及车辆损坏的交通事故。郑某受伤后在浙江省人民医院接受治疗。

杭州市公安局交通警察支队拱墅大队认定：侯某承担此次事故的主要责任，郑某承担次要责任。

2、法律分析
依据《中华人民共和国道路交通安全法》第76条之规定：

机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：

（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。

（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。

交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。

依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。

3、判决结果
2012杭拱初民半字第XX号判决：

一、被告保险公司应赔偿原告郑某护理费2,700元、误工费10000元、交通费300元、医药费15000元、住院伙食补助费500元、营养费1000元，合计29500元，于本判决生效之日起十日内支付原告郑某;

二、被告侯某于本判决生效之日起十日内支付原告郑某2500元；

三、驳回原告其他的诉讼请求。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于杭州市中级人民法院。

4、律师建议

交通事故发生后，千万不要着急，更不要盲目的调解与诉讼，在哪儿告？告谁？告什么？一定要搞清楚，否则一旦启动，进入司法程序，恐怕结果就不由您决定了。有时不同的程序会使诉讼结果大相近庭。 良好的诉讼开端是官司成功的一半。

4. 62岁老人家中猝死，家人持保单索赔遭拒，法院如何判决的呢

明天和意外，你永远都不知道谁先到来。这是很多人经常会讨论的一个话题。的确如此，每个人一生当中，或多或少都会经历一点意外，有些意外我们可以避免，但也有一些，发生一次，就足以影响我们一生。尤其是一些年纪较大的老人，身边所存在的意外风险更大。为此，有些子女就会在父母年迈之前，提前为他们购买一些意外险，以防不时之需。

那么，就通过一个真实意外险案例，来和大家聊聊，我们在购买意外险时，到底有哪些需要注意的地方！

一、真实案例

去年年初，卢某在公司同事的介绍下，为自己刚满62岁的父亲买了一份保障人身安全的意外伤害保险，附加伤残、身故保额30万，其中意外医疗保额2万元。然而，就在今年3月份，卢某的父亲突然在家中昏倒，在送往医院抢救后，老人还是没能抢救过来。

（2）保障范围

意外险的意外指的是外来的、突发的、非本意的和非疾病的突发事件，如果不符合这个定义，是无法进行理赔的；如果大家购买的是交通意外险，那么保障范围就限制在被保险人搭乘交通工具的过程中，其他情况下出险无法获赔。

此外，保险条款中有专门的除外责任（免责条款），如果发生的事故包含在这里面，那么也是无法理赔的。

（3）保险金额

保险金额就是你所购买的这份产品，最大的赔付额度。大家不要误以为，只要发生事故就能获得合同中限定的最大赔付金额，保险公司一般会根据出险情况，来判断具体该赔付多少金额。

5. 交通事故法院的判决与保险公司理赔不一致以法院判决为准的法律依据是什么具体的法律条文是什么

交通事故法院的判决是根据我国的《保险法》、《民事诉讼法》《合同法》等等进行判决的，而保险公司的理赔一般是以保险合同为依据，按照“上位法优于下位法”的原则，因此，司法实践中，对交通事故人身损害赔偿，不一致以法院判决为准。
法律依据：
《中华人民共和国保险法》
第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

6. 泰康人寿保险股份有限公司广东分公司关于人身意外的法院判例

投保容易理赔难”是很多人的感受，而造成这一问题的发生主要还是因为投保人缺乏对寿险理赔程序的了解。在寿险理赔环节中出现这样或那样的问题，让理赔难上加难了。但如果再申请寿险理赔的过程中，注意寿险理赔具体步骤，就会降低理赔的难度。
第一，必须及时报案：
保险理赔时的第一个环节就是报案。根据保险合同的规定，保险标的遭到损毁或发生保险事故时，投保人、被保险人、受益人及他们的委托代理人应当尽快通知保险公司，否则由此而造成的损失由受益人自行承担。一般情况下，投保人应在保险事故发生后10日内通知保险公司，但由于各个险种的理赔时效都不尽相同，所以一定要根据保险合同的规定及时报案，以防自己的利益遭到损失。
若投保人是用口头通报的形式报案的，则事后须补填正式的出险通知单。报案时应详细说明下列问题：报案人及被保险人的基本情况，保险事故发生的时间、地点、原因、经过和结果等。
第二，符合责任范围：
报案后，保险公司或业务员会告知客户发生的事故是否在保险责任范围内。客户也可以通过阅读保险条款、向代理人咨询或拨打保险公司的热线电话进行再确认。保险公司只对被保险人确实因责任范围内的风险引起的损失进行赔偿，对于保险条款中的除外责任，如两年内自杀、犯罪和投保人和被保险人的故意行为，保险公司并不提供保障。
第三，备齐所需单证：
保险公司为防止有人提出无根据的或夸大的索赔，一定会要求被保险人在指定时间内提供损失证据并说明详细情节。不论是什么险种，受益人均需准备保险单正本、被保险人和受益人的身份证件(身份证、户口本军官证、士兵证均可)的原件及最近一次所缴保费的发票，若委托他人办理理赔手续的还需填写委托授权书。
第四，准备医疗分割单：
如果被保险人有基本医疗保险，社保已经给报销了一部分，那么需事先向保险公司出示由社保开具的医疗费用报销分割单，并注明所花费的医疗费用总额和社保已支付的费用，连同原始单据的复印件一起交给保险公司，保险公司将依据上述材料在医疗费用的剩余额度内进行理赔。
第五，进行事故调查：
资料收齐后，保险公司的理赔部门开始着手进行调查。保险公司也许要求客户配合公司进行调研，并提供附加材料和证据。如果投保人在投保时有隐瞒病史的带病投保或被保险人没有亲笔签名等情况，都会给理赔工作的顺利进行带来障碍。最后，保险公司将审核、计算、确定赔付金额，并通知客户前往领取保险金。[4]
折叠材料
寿险理赔需要分为健康险理赔、意外险理赔以及死亡理赔三种不同的理赔情况，具体问题具体分析，不同的理赔所需的材料也是不一样的。
健康险理赔材料：
保险公司指定或认可的医院出具的诊断证明，费用结算明细表，门、急诊病历，医疗费用原始收据等医疗资料;住院的话还需要住院小结。
意外伤害理赔材料：
(1)意外事故属于工伤或意外事故涉及公安、检察、法院等司法、行政机关工作的，要求提供相关的证明文件;
(2)如若身故，尚需要有关部门出具的死亡证明。
死亡理赔材料：
(1)受益人户籍证明或身份证明
(2)保险公司认可的医疗机构或公安部门出具的被保险人身故证明书
(3)如被保险人被宣告死亡，受益人提供人民法院出具的宣告死亡判决书
4)被保险人户籍注销证明、火化证明
(5)保险公司所需的其它相关证明和资料，比如医院住院死亡的出院小结、抢救车死亡的抢救站相关抢救记录、门急诊病历等等。
另外，总的寿险理赔需要提供以下必备材料：(1)保险金给付申请书由被保险人填写并签名；(2)被保险人身份证明文件；(3)保险单原件，包括最后一次交费收据。

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7. 交通事故法院判决被告已垫付费用自行向保险公司赔付，保险公司说判决书未写明，不给赔怎么办

这里涉及到两种法律关系。交通事故的受害人起诉你和保险公司，是基于人身损害的侵权回责任及法答律对保险公司直接赔偿受害人的规定；你作为车主或投保人，向保险公司索赔，是基于保险合同约定的合同纠纷。两个纠纷，法律关系不同，法院会作为两个案件处理。
你预付的3000元，可以将收条原件从法院要回，要求保险公司依据保险合同向你支付。保险公司不支付的，可以以保险合同纠纷，向法院起诉。至于律师费，可以律师协商，诉讼请求额越少，案件越简单明了，律师费越少。如果只是为3000元聘请律师，不太值得。至于怎么处理更快，当然是协商处理更快。

8. 投保人或被保险人具有重大过失，保险人可以免责吗

在财产险保险合同中，因投保人或被保险人具有重大过失而保险人可以免除保险责任或减轻保险责任的情况通常有以下两类：一是《中华人民共和国保险法》（下称“《保险法》”）规定的三种情形，即订立保险合同时投保人因重大过失未履行如实告知义务的情况、保险事故发生后投保人或被保险人因重大过失未及时通知保险人的情形以及被保险人因重大过失致使保险人不能行使代位求偿权的情况；二是保险合同约定的情形，即投保人与保险人在保险合同中约定“因投保人、被保险人及其代表的故意或重大过失行为造成的损失、费用，保险人不负责赔偿”。
例如，浙江省海宁市人民法院在(2015)嘉海商初字第1044号案中认为，保险条款第八条第（一）项规定，投保人因其或其代表的重大过失造成的损失，保险人不负责赔偿，但本案被保险人没有告知保险标的未经过消防验收与本案火灾事故发生没有必然的因果关系，故被保险人没有告知保险标的未经过消防验收不属于《09版财产综合险条款》第八条所约定的免责事由，保险人以此为由主张免责没有事实和法律依据，本院也不予采纳。
一、保险人就免责条款对投保人的提示或明确说明义务
《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
《保险法司法解释二》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”
保险人如欲援引投保人或被保险人存在重大过失这一免责条款进行免责，被保险人很可能主张保险人并未就该免责条款向投保人进行提示或明确说明，该免责条款不产生效力。因而，保险人首先需要证明的就是其已经就该免责条款对投保人进行了提示或明确说明，而这也是一般的保险合同纠纷案件中争议最多的问题之一。如果保险人未能证明其已就免责条款向投保人进行了提示或明确说明，那么免责条款就不产生效力，其适用的前提就不存在。关于保险人已经尽到提示或明确说明义务的标准则可以参考《保险法司法解释二》中第十一条、第十二条和第十三条的规定。
若因投保人或被保险人重大过失而保险人免责的条款产生效力，那么保险人还需要证明投保人或被保险人存在重大过失以及该重大过失与保险事故的发生具有因果关系。
二、重大过失情形的认定
在法律上，过失与故意都是过错的一种形态。民法上的过失，就是行为人对受害人应负注意义务的违反。
一般认为，注意义务的客观标准有三：第一，普通人的注意，这种注意义务是按照一般人在通常情况下应当能够注意到作为标准；第二，应与处理自己的事务为同一注意标准，判断这种注意义务，应以行为人平日处理自己事务所用的注意为标准；第三，善良管理人的注意，这种注意义务以具有相当知识和经验的人对于一定事件应尽的注意作为标准。通常情况下，具有专业知识或经验的人如果违反普通人的注意义务，即行为人仅以一般人的注意标准在通常情况下就可预见，而怠于注意，就应当认定存在重大过失。
保险法上过失的轻重，是对应当事人的注意义务的程度而言的。如果投保人或被保险人具有专业的知识或经验，但是连普通人的注意义务也无法达到，从而导致了保险事故的发生，则可以认为投保人或被保险人具有重大过失。
笔者对保险人因投保人或被保险人存在重大过失造成保险事故而主张免责的案件进行了检索，仅发现在以下几个案例中法院支持了保险人的主张，而这些案例就是在投保人或被保险人作为具有专业机构却未尽到普通人的注意义务的情况而被法院认定为存在重大过失，这也是通常较容易认定重大过失的情况。
辽宁省高级人民法院在（2014）辽审一民申字第190号案中认为，被保险人雇员的行为应视为被保险人的行为，属于保险合同免责条款中的主体；被保险人的雇员违反法律规定，醉酒驾驶，忽视生命，造成重大交通事故，故原审法院认为被保险人雇员的违法行为属于《道路客运承运人责任保险》第五条第一项'投保人、被保险人及雇员、代理人的故意或重大过失行为造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿'中的重大过失情形，应当适用免责条款，即保险人不承担赔偿责任，并无不当。
北京市第四中级人民法院在（2015）四中民（商）终字第46号案中认为，投保人（本案中即被保险人）所投保的财产位于堆放有易燃物品的仓库，而在堆放有易燃物品的仓库地区禁止燃放烟花爆竹是人们通常应尽的安全注意义务，被保险人也有相应禁止烟火的标示，作为存放易燃物品仓库的管理者和物品所有权方，被保险人应当尽到较一般人更高的安全注意义务；综合本案查明事实，足以认定被保险人在火灾发生当天没有尽到安全注意义务，甚至没有达到一般人应当注意的标准，其应属于重大过失行为；根据财产综合险条款规定，投保人、被保险人及其代表的故意或重大过失行为，保险人不负责赔偿，故保险人对本案所涉火灾事故损失不负责赔偿。
北京铁路运输中级人民法院在（2014）京铁中民（商）终字第185号案中认为，被保险人作为组织旅游的专业机构，在不完全具备相应的条件下组织游客进行浮潜活动，应当预见到游客可能发生溺水的风险，但未能依据合同约定及时通知保险人，也未能采取充分地应对保障措施，其轻信事故不会发生的主观心态和客观行为表现，符合旅行社责任险条款第五条第一款第五项“因投保人、被保险人或其代表人的重大过失行为，保险人不负赔偿责任”的约定。
三、投保人或被保险人重大过失与保险事故发生的因果关系
目前，大多数国家在保险司法实践均采用近因原则作为判断保险事故中因果关系是否成立的标准。
而“近因”这一词语起源于英美法系，对应英文未proximate cause，但由于英美法系为判例法，注重个案分析而轻视抽象归纳，因此，对于近因的确切含义尚未有统一的定义。《元照英美法词典》将近因定义为实质性原因，即某一行为是造成损害的直接结果，如果没有该原因，则结果不会产生。近因不一定与结果在时间上或空间上最为接近，而是在事物发展的逻辑顺序上与造成的结果最为接近。
在司法实践中，判断近因的另一个重要标准在于是否存在其他因素的介入与阻断。即当另外一个行为或原因介入到原始原因行为与损害结果之间时，通常情况下将不会造成该因果链条的中断，也不会导致侵权者免于承担责任，除非能够证明如果没有该介入行为或原因，损害结果将不会发生。那么此时后一介入行为或原因将取代原始原因行为成为此损害结果的近因。
在(2015)嘉海商初字第1044号案中，法院认为，该案中被保险人没有告知保险标的未经过消防验收与本案火灾事故发生没有必然的因果关系，故被保险人没有告知保险标的未经过消防验收不属于《09版财产综合险条款》第八条（即投保人因其或其代表的重大过失造成的损失，保险人不负责赔偿）所约定的免责事由，保险人以此为由主张免责没有事实和法律依据，本院也不予采纳。在此，法院讨论的就是被保险人重大过失与保险事故的因果关系。
目前在司法实践中，关于保险事故中的因果关系如何认定，仍然没有一个标准。笔者注意到2015年12月1日开始实施的《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第二十五条规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，但是该司法解释针对的是人身保险合同纠纷案件，而且实践中如何确定各项原因力的大小也将较为困难。
四、总结
考虑到投保人的缔结保险合同的目的就是为了防范风险，目前法院对依据保险合同中约定的投保人或被保险人对保险事故的发生有重大过失而认定保险人免责的情况仍然持比较谨慎的态度。
司法实践中，如保险人拟引用投保人或被保险人重大过失这一免责条款，投保人或被保险人很可能提出保险人未就保险人因投保人或被保险人重大过失而免责的条款进行提示或明确说明。即使保险人举证证明其已经对投保人进行了提示或明确说明，保险人仍然需要证明投保人或被保险人存在重大过失且与保险事故的发生具有因果关系。总的来说，此类案件中，保险人承担的举证责任较重。
对于保险法中规定的因投保人或被保险人具有重大过失而保险人可以免除或减轻保险责任的情况，实践中讨论较多，在本文中笔者将着重讨论后一种情形，即投保人与保险人在保险合同中约定因投保人或被保险人重大过失而保险人免责的情况。
基于道德风险的考量，在投保人或被保险人故意引起保险事故发生的情况下，保险人不承担保险责任，通常都可以理解。但是，对于因投保人或被保险人的重大过失行为造成的保险事故，在司法实践中，保险人主张不承担保险责任却较难获得支持。究其原因，在与保险人需承担较重的举证责任，原因主要如下：
首先，免责条款适用的前提是保险人已经对投保人尽到了提示或明确说明的义务，因此，根据《最高人民法院关于适用<华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》（下称“《保险法司法解释二》”）的规定，保险人需要就此承担举证责任。
例如，上海市浦东新区人民法院在（2008）浦民二（商）初字第3487号案中认为，保险人未能提供证据证明已向投保人交付系争保险条款，虽然在投保单上载明投保人已对保险条款已经了解，因保险人确认投保单签署情况是由保险人将空白的表格传真给投保人，由投保人填写好盖章后再传真给保险人，保险人就此亦未能证明已向投保人就责任免除条款向其明确说明，该免责条款对投保人不产生效力，故保险人以本次事故并非意外事故、是投保人重大过失造成、系保险人免责范围为由拒绝理赔，缺乏依据。
其次，就保险人主张的免责事由，即投保人或被保险人存在重大过失，保险人也要承担举证责任，而要证明投保人或被保险人存在重大过失也是最困难的，法院采纳保险人主张的情况也较少。
例如，江苏省无锡市南长区人民法院在(2014)南扬商初字第0481号案中认为，保险人抗辩称依据《货物运输预约保险协议书》的附件《国内水路、陆路货物运输保险条款》的第四条第（五）项的约定，其不负责赔偿的意见，因与《货物运输预约保险协议书》中的约定不一致，且其未提供证据证明佳兴公司对本案所涉事故发生存在故意或者重大过失的主观态度，故本院对保险人的该项抗辩意见不予采纳。

最后，保险人还需要证明投保人或被保险人的重大过失与保险事故的发生具有因果关系。

9. 法院能否一个判决处理2个保险合同法律关系

保险合同纠纷管辖法院由被告住所地或保险标的物所在地法院管辖专
《民事诉讼法》第二十四条属 因保险合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地或者保险标的物所在地人民法院管辖。
《民事诉讼法司法解释》第二十一条 因财产保险合同纠纷提起的诉讼，如果保险标的物是运输工具或者运输中的货物，可以由运输工具登记注册地、运输目的地、保险事故发生地人民法院管辖。
因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。

10. 工伤与人身损害赔偿可否兼得的典型判决

只有因为第三人侵权造成的工伤，才可以工伤与人身损害赔偿兼得，但工伤不赔偿工伤医疗部分。

《社会保险法》
第四十二条由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
最高人民法院
《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》
法释〔2014〕9号
第八条 职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。
职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。
职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。
上海市高级人民法院
《关于劳动争议最新审判意见》（2011年第3期）
四、关于第三人侵权损害赔偿与工伤保险赔偿竞合案件中，劳动者在获得工伤保险赔偿后，如用人单位有过错的，是否还要另行承担侵权赔偿责任的问题。
高院民一庭于去年6月下发《关于审理工伤保险赔偿与第三入侵权损害赔偿竞合案件若干问题的解答》，对于审理工伤保险赔偿与第三人侵权损害赔偿竞合案件的相关问题作了解答，统一了此类案件的执法思路。但部分法院、部分承办人员在具体处理此类案件过程中，对劳动者获得工伤保险赔偿后，如用人单位也有过错，是否应另行承担侵权赔偿责任存在不同的认识。我们认为，工伤保险制度通过设立社会互济性质的保险基金，对劳动者发生工伤进行了及时救济和赔偿，同时分散了企业经营风险，减轻了企业负担。由于工伤保险赔偿制度实行的是无过错责任原则，只要发生工伤损害，不考虑用人单位或劳动者本人是否存在过错，工伤保险基金与用人单位就应当按照《工伤保险条例》的规定支付工伤保险相关费用，用人单位的过错责任已被工伤赔偿责任所吸收，故即使用人单位对工伤发生有过错，也无需另行承担侵权赔偿责任。此外，虽然侵权赔偿和工伤赔偿的赔偿项目和标准略有差别，但工伤保险以其保留劳动关系等方式提供保障，且国务院新修订的《工伤保险条例》已将工伤赔偿标准大幅提高，所以也不存在工伤赔偿标准明显低于侵权赔偿标准的问题。