公共卫生服务慢性病管理

1. 在九项基本公共卫生服务中，如何做好慢性病的随访

这项工作主要由村医来完成。慢病的随访主要针对高血压、糖尿病回等中老年，首答先要对其建立健康档案，填写基本信息，建立联系方式，然后根据具体情况，村医定期通过上门走访或电话等方式对患者进行指导，了解患者最近的用药病情等，并随时更新健康档案信息，有条件的地方可以创新，如尝试建立慢病的管理软件，将信息联网以便管理使用。

2. 慢性病基本公共卫生服务内容

公共卫生服抄务慢性病管理袭主要是对高血压、糖尿病两大人群的随访和管理服务，不同地区具体要求会有所不同。
就我们河北地区来讲，对35岁以上人群首诊测血压，诊断为高血压者和2型糖尿病都纳入管理系统，建立健康档案，每季度随访一次，测血压和血糖，指导用药和健康咨询服务，每年进行一次健康体检，包括一般检查和血尿便、血生化、肝功、肾功（个别地区）和心电图等。

3. 公共卫生服务对象主要是慢性病患者

我认为公共卫生服务的对象主要是针对。城镇和农村的慢病患者同时60岁以上的。老年人都在服务范围内。

4. 国家免费的基本公共卫生服务有哪些

1、35岁以上妇女：妇检抄（乳腺、白带常规等）和B超，一年一次。
2、残疾人、低保户、60岁以上的老年人：血糖血脂、血尿分析、B超、心电图，一年一次。
3、慢性病患者（高血压、糖尿病）：血糖、心电图，一年四次分为一个季度（3个月）一次。
以上是体检最多的人群，当然还包括儿童、孕产妇、精神病患者等。以上数据可能在各个地区规定范围不同，但大致一样，按国家标准为主。

5. 公共卫生慢性病管理制度

这个 公共卫生书上面 慢性病管理很清楚的，你不妨看看！

6. 公共卫生卫生室慢性病半年总结

检查与管理的重要。
没有范文。
以下供参考，

主要写一下主要的工作内容，如何努力工作，取得的成绩，最后提出一些合理化的建议或者新的努力方向。。。。。。。
工作总结就是让上级知道你有什么贡献，体现你的工作价值所在。
所以应该写好几点：
1、你对岗位和工作上的认识2、具体你做了什么事
3、你如何用心工作，哪些事情是你动脑子去解决的。就算没什么，也要写一些有难度的问题，你如何通过努力解决了
4、以后工作中你还需提高哪些能力或充实哪些知识
5、上级喜欢主动工作的人。你分内的事情都要有所准备，即事前准备工作以下供你参考：
总结，就是把一个时间段的情况进行一次全面系统的总评价、总分析，分析成绩、不足、经验等。总结是应用写作的一种，是对已经做过的工作进行理性的思考。
总结的基本要求
1．总结必须有情况的概述和叙述，有的比较简单，有的比较详细。
2．成绩和缺点。这是总结的主要内容。总结的目的就是要肯定成绩，找出缺点。成绩有哪些，有多大，表现在哪些方面，是怎样取得的；缺点有多少，表现在哪些方面，是怎样产生的，都应写清楚。
3．经验和教训。为了便于今后工作，必须对以前的工作经验和教训进行分析、研究、概括，并形成理论知识。
总结的注意事项：
1．一定要实事求是，成绩基本不夸大，缺点基本不缩小。这是分析、得出教训的基础。
2．条理要清楚。语句通顺，容易理解。
3．要详略适宜。有重要的，有次要的，写作时要突出重点。总结中的问题要有主次、详略之分。
总结的基本格式：
1、标题
2、正文
开头：概述情况，总体评价；提纲挈领，总括全文。
主体：分析成绩缺憾，总结经验教训。
结尾：分析问题，明确方向。
3、落款
署名与日期。

7. 简述什么是社区卫生服务及其特点

1、社区卫生服务的含义：

是指在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干。合理使用社区资源和适宜技术。

以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导等服务为一体的基层卫生服务。

2、社区卫生服务的特点：

基层性、综合性、持续性、协调性、可及性

(7)公共卫生服务慢性病管理扩展阅读：

我国探索加强社区卫生服务能力建设：

中国医师协会、中国社区卫生协会和中国医疗保健国际交流促进会等15日共同在京启动“健康社区”项目，通过加强社区卫生服务能力建设，探索社区慢性病管理，助力分级诊疗体系的构建。

在疾病防治体系中，社区的卫生服务能力不容忽视。2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。

“众所周知，在慢性病防治相关工作当中，社区医疗卫生服务中心是重要的基层医疗机构之一，社区医生作为医生队伍中重要的组成部分，是居民健康的‘守门人’，不仅要为居民提供医疗服务，还承担着居民健康和社区医疗卫生服务等领域的重要角色。”

中国医师协会培训与技术推广部主任柳琪林指出，要尽快提高社区医生的业务能力，不断提升医疗质量，为社区居民提供可及，可以信赖的医疗服务。

参考资料来源：网络-社区卫生服务

参考资料来源：人民网-我国探索加强社区卫生服务能力建设 助力分级诊疗

8. 农村基本公共卫生服务目录怎样整理

农村基本公共卫生服务项目资料归档目
乡级项目资料归档目录
第一卷 项目管理
1、乡镇经济社会发展规划（含农村基本公共卫生服务项目内容）（政府文件）
2、乡镇农村基本公共卫生服务项目领导组织调整文件（政府文件）
3、村级农村基本公共卫生服务项目领导组织调整文件（政府或村委文件）
4、乡镇农村基本公共卫生服务2011--2015年发展规划
5、乡镇农村基本公共卫生服务项目2011年年度计划
6、乡镇行政区划分布图、人口及基础资料统计资料
7、乡镇卫生资源基本情况一览表
8、乡镇农村基本公共卫生服务分工负责一览表（责任科室、负责人）
9、乡镇对村乡镇农村基本公共卫生服务项目考核细则
10、考核、奖惩记录（通知、标准、原始记录、总结评价）
11、乡镇农村基本公共卫生服务项目领导组织活动记录
12、乡村医生例会及其他资料
13、乡镇农村基本公共卫生服务项目培训资料（签到、教材、试卷、小结、相片）
14、乡镇农村基本公共卫生服务项目督导记录
15、乡镇农村基本公共卫生服务资金分配表、明细帐
16、各村基本公共卫生服务资金发放表
17、乡镇农村基本公共卫生服务项目半年小结、全年总结
第二卷 健康教育（资料按五卷一册要求整理归档，可参考部分内容）
1、乡镇卫生院健康教育领导小组、办公室及成员组成文件（单位下文并加盖公章）
2、健康教育相关制度
3、乡村专（兼职）健康教育人员统计表
4、健康教育领导小组会议记录（含签到及有关材料）
5、乡镇健康教育2011年工作计划
6、乡镇健康教育2011年半年工作小结、全年总结
7、乡镇控烟工作领导小组及办公室文件（乡政府文件）
8、乡镇控烟工作计划、总结
9、乡镇突发分共卫事件健康教育应急预案
10、乡镇卫生院健康教育宣传栏设置情况统计表（乡镇卫生院不少于2个、村卫生室不少于1个，每机构每2个月至少更换1次内容）
11、乡镇卫生院健康教育宣传栏记录单（底稿）
12、乡镇卫生院播放音像资料记录表（每机构每年不少于6种）
13、乡镇卫生院宣传资料印刷记录表（每机构每年不少于12种）、发放记录表（候诊室、咨询台、健康教育室等）
14、乡镇各村墙体标语设置统计表
15、乡镇健康宣传资料发放到村领取登记及统计表
16、乡镇宣传资料发放到户考核记录
17、健康宣传入户资料（底稿）
18、乡镇居民健康教育知晓率、行为形成率试卷及统计表
19、乡镇中、小学（三年级以上）健康教育课程表、教材、教案、教学计划。（如防治艾滋病知识）
20、乡镇卫生院健康教育培训计划、总结
21、乡镇卫生院健康教育培训资料（记录、教材、试卷）
22、开展公众健康咨询活动（利用2.4世界抗癌日3.24世界结核病防治日4.7世界卫生日4.25全国儿童预防接种宣传日5.12国际护士节5.20中国母乳喂养日5.31世界无烟日6.26禁毒日9.21世界老年性痴呆病宣传日10.8全国高血压日10.10世界精神病卫生日11.14联合国糖尿病日12.1防艾日、各乡镇传统节日、坡会等开展健康宣传活动，每年至少9次）
23、健康知识讲座（乡镇卫生院每月1次，村卫生室每2个月1次）
24、开展个体化健康教育活动资料（防骨质疏松、康复训练等）
25、健康教育活动相册：
26、上级相关文件
第三卷 慢性病管理（按病种分档案盒管理）
（一）高血压、糠尿病
1、乡村慢性病防治组织（卫生院文件）
2、慢性病防治相关制度（防治工作制度、管理实施方案、35岁心上人群首诊测血压制度、慢性病登记、报告制度等）
3、慢性病筛查流程图、随访流程图
4、慢性病防治工作计划
5、35岁以上人群首诊测血压记录《门诊日记》及统计表
6、主要慢性非传染性疾病（糖尿病、高血压）管理情况统计表（详细花名册）
7、 随访评估表（每年4次面对面随访记录表）
8、会诊、转诊单
9、健康体检工作计划、小结
10、健康体检表（每年1次较全面的健康体检）
11、高危人群干预、健康指导活动记录
12、慢性病防治工作月报表
13、血压、血糖控制率统计及原因分析
14、慢性病健康教育处方、宣传资料及其他资料（专题活动相片）
15、慢性病防治工作全年总结
16、上级相关文件
（二）精神病防治
1、精神病防治组织、工作计划（政府文件）
2、精神卫生宣传教育计划、防治知识培训计划（卫生院文件）
3、精神病防治工作制度及工作流程
4、精神卫生宣传底稿、记录、小结、相片
5、精神病防治知识培训签到、教材、试卷、满意度调查、小结
6、精神病人登记表（含监护人详细信息）
7、精神病人档案卡（含病人基本资料、疾病名称、治疗方案及指导意见等）
8、精神病人家庭随访管理方案
9、精神病人随访记录表（每年4次，服药情况记录、病情评估）
10、精神病人分类干预活动记录表
11、精神病人肇事肇祸统计表（与上年度比较）
12、乡政府防治精神病工作全年总结
13、上级相关文件
第四卷 重大传染病防治
（一） 结核病防治
1、 乡村结核病防治领导组织（卫生院文件）
2、 结核病免费诊治公告及防治相关制度、职责
3、 结核病防治工作计划文件通知
4、 乡镇结核病管理情况统计表
5、 结核病任务分解表、病人发现进度月报表
6、 结核病防治流程图
7、 肺结核可疑症状筛查登记表
8、 肺结核病人和疑似肺结核病人登记及转诊登记本、转诊单存根
9、 乡镇肺结核病人管理登记本
10、医疗机构抗结核药品发放登记本
11、责任医师结核病工作日记（含有结核病可疑症状推荐、网络报告肺结核病人追踪、管理病人的治疗督导情况记录等）
12、肺结核病人管理通知单
13、结核病防治培训材料（通知、签到、材料、试卷、照片）
14、“3.24”结核病防治日宣传计划、小结、相片
15、结核病半年、全年总结
16、上级相关文件
（二）艾滋病防治
1、乡政府防治艾滋病组织、工作计划及相关制度
2、艾滋病宣传资料发放登记表
3、居民艾滋病防治知识调查表
4、居民艾滋病防治知识宣传覆盖率调查评价表
5、居民艾滋病防治知识知晓率统计表及调查评价
6、居民艾滋病宣传材料入户率调查表及评价
7、辖区内中学在校生艾滋病、性病知识宣传教育（讲课教材、记录、小结）
8、各村艾滋病防治宣传墙体标语统计及相片
9、“12.1“艾滋病防治日宣传计划、记录、小结相片
10、宣传栏每季度更换一次资料底稿及相片
11、接受上一级防治艾滋病培训记录、学分及证书复印件
12、乡镇对村艾滋病培训材料（计划、签到、备课、试卷、记录、小结）
13、艾滋病感染者、病人流动和随访记录及高危人员管理记录本
14、高危人群、外来媳妇调查登记记录本
15、艾滋病防治工作半年、全年总结
16、上级相关文件
（三）其他传染病防治材料
1、传染病防治领导组织（卫生院文件）
2、传染病防治相关制度（管理、登记、报告、转诊、疫情处理、消毒隔离）及传染病报告工作流程
3、传染病防治工作计划并定期检查，有自查记录
4、传染病登记本
5、传染病报告记录、传染病报告卡表
6、传染病漏报调查记录
7、疫情个案调查表
8、传染病疫点、疫区处理记录
9、狂犬疫苗接种记录及暴露者伤口处理记录
10、急性已肝病人随访记录
11、法定报告传染病统计表
12、《传染病防治法》及其相关知识培训（计划、签到、记录、试卷、小结）
13、疫情值班制度、值班表、值班记录
14、计划免疫针对性传染病、应急接种记录
15、传染病防治半年、全年总结
16、上级相关文件
第五卷 妇女保健
（一）妇保资料
1、基本概况
（1）上级文件包括县妇保院下发的月工作安排等
（2）妇幼人员、组织、网络、工作制度、职责
（3）服务对象统计及服务概况
（4）已婚育龄妇女统计表
2、宣教记录（宣教计划、小结、宣教底稿及图片）
3、会议记录本（包括县、乡两级会议及参加县培训记录本）
4、对村培训资料（培训计划、小结、试卷、培训讲稿、签到本）
5、计划总结工作资料（年度工作计划、半年及年终工作总结）
6、专题活动计划及小结
7、围产保健卡（孕期5次产后2次随访服务记录表及体检单）
8、孕产妇系统管理统计表
9、妇女病普查普治登记表、统计表
10、高危孕产妇登记表、统计表
11、孕产妇死亡、育龄妇女死亡登记表、统计表
12、孕产妇体检方案（计划，每年一次较完整的体检含一般体检、妇科检查、血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎等、小结、相片）
13、更年期、老年期妇女保健台账（健康教育计划及讲稿）
14、婚前医学检查统计表
15、更年期、老年期妇女保健情况统计表
16、孕妇健康管理率、早孕建册率、产后访视率统计及分析
（二）产科资料
1、产科工作制度、岗位职责、操作规程
2、有关法规及有关文件
（1）《中华人民共和国母婴保健法》及省实施办法文件
（2）《爱婴医院评估标准》
（3）执业医师法、护士管理条例
3、有关机构和人员的执业资格证明材料
（1）医疗机构执业许可证（复印件）
（2）医疗机构助产技术服务执业许可证（许可证）
（3）助产人员和护理人员的学历证书、资格证书、执业证书、助产技术证等复印件
4、继续教育及新技术
5、产科各种医疗文件
（1）门诊工作日记（全年原件）
（2）分娩登记本（全年原件）
（3）新筛登记本
（4）处方质量检查统计表（按月统计）
（5）病历质量检查统计表（按月统计）
（6）会诊、转诊、三级查房、急、危症抢救、疑难或死亡病历讨论记录等原件
（7）产科护理文件
（8）各种保洁、隔离、消毒措施及相关记录表
（9）产科质控记录单
（10）《出生医学证明》管理登记表
6、计划生育相关登记
（1）分娩登记（与产科共册）
（2）计育生育门诊手术记录
（3）住院终止妊娠登记、病历
（4）孕妇超声检查登记（原件）
（5）终止妊娠药品使用个案登记、领取记录
第六卷 儿童保健
（一）免疫规划
1、免疫规划工作计划
2、免疫规划相关制度
3、预防性接种工作计划、总结
4、0--7周岁儿童计划免疫建卡情况统计表

（请参照县疾控中心要求整理年度资料）

（二）儿童体检
1、基本概况
（1）上级文件包括县妇保院下发的月工作安排等
（2）妇幼保健人员、组织、网络
（3）儿童保健工作制度、职责
2、7岁以下儿童统计表（花名册）
3、出生婴儿登记表
4、基层指导记录
（1）7岁以下儿童体检统计表
（2）儿童体检通知发放记录
（3）新生儿家庭访视记录表（1周内）、建立《0--6岁儿童保健手册》
（4）1岁内儿童健康检查记录表
（5）1--2岁儿童健康检查记录表
（6）3--6岁儿童健康检查记录表
（7）托幼机构卫生保健指导记录（底稿及图片）
（8）体弱儿童专案管理登记表及记录表
（9）5岁以下儿童死亡登记表及报告卡
（10）儿童系管情况统计表
（11）托幼机构人员名单
（12）年终儿童体检发育评价情况统计分析报告、贫血情况统计分析报告
（13）口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿情况统计分析报告
第七卷 老年人健康管理
1、老年人健康管理工作计划、总结、制度与职责
2、60岁以上老年人花名册
3、65岁老年人健康管理花名册
4、65岁以上老年人健康管理情况统计表
5、健康管理服务记录（健康评估、完整体检、辅助检查、健康指导）
6、预约下次健康管理服务通知单
7、老年人健康管理服务设备登记表
8、老年人家庭访视记录、个体化宣教记录
9、老年健康宣教资料
10、老年人生活自理能力评估表
11、老年人体检疾病分类统计及病因分析报告
第八卷 卫生监督协管
（一）计划总结、制度、职责、培训
1、年度卫生监督工作计划、总结
2、卫生监督协管工作制度、职责、培训记录
3、卫生监督管理情况统计表
（二）食品卫生
1、食品生产经营单位卫生监督监测一览表
2、食品卫生宣教档案
3、食品生产经营单位卫生档案
4、食品安全信息报告记录表
5、食品安全事件协作调查记录表
（二）职业卫生
1、职业卫生宣传培训档案
2、企业职业卫生档案
3、可疑职业病报告记录表
4、职业病防治咨询、指导记录
5、职业（放射）卫生单位巡查活动记录
（三）饮用水卫生
1、辖区居民饮用水供给基本情况档案
2、饮用水供给单位卫生档案
3、饮用水供给单位从业人员培训记录
4、饮用水安全事件报告记录
5、开展饮用水安全巡查活动记录
（四）学校卫生服务
1、辖区学校统计表
2、学校宣传栏设置、内容、相片
3、开展学生健康教育活动记录
4、辖区学校巡查活动记录
（五）非法行医、非法采供血
1、非法行医、非法采供血调查线索表
2、非法行医、非法采供血事件报告登记表